Konsekvens - hvilke barrierer må medtages?

Virksomheden ønsker at opgradere en strækning fra enkeltspor til dobbeltspor. Samtidig opgraderes hastigheden.

Opgraderingen involverer stort set samtlige fagområder; spor, sikring, fjernstyring, overkørsler, stærkstrøm, bro og tunnel samt geoteknik.

Fra signifikansvurderingens gennemgang af farer er udvalgt tre farer.

De barrierer, som ikke må medtages, når man overvejer de mulige konsekvenser af en ændring, er markeret med rødt:

Citat fra virksomhed: 

Fare 1: Afsporing.
Konsekvens: Afsporing.
Årsager:
1) Sporet sætter sig.
2) Sporet er ustabilt.
3) Sporet sideflyttes.

Eksisterende risikoreducerende tiltag:
1) Sporkyndig er til stede ved styring af underboring.
2) Ingen.
3) Ingen.

Fare 3: Signalforbikørsel.
Konsekvens: Kollision tog mod tog.
Årsag: Signalet viser forkert i forhold til fjernstyring.

Eksisterende risikoreducerende tiltag:
1) Udfører signalkommission samt anvender normdækket afprøvningsmateriale. Endvidere funktionsafprøves signalet inden ibrugtagning.

Fare 6: Påkørsel af personale.
Konsekvens: Skade på personale.
Årsager:
1)Hytten er placeret på den forkerte side af sporet.
2) Adgang til hytten foregår fra sporet.
3) Dårligt udsyn langs sporet, når personale skal orientere sig, når de forlader hytten.

Eksisterende risikoreducerende tiltag:
1) Inden ibrugtagningen bliver placeringen af hytten kontrolleret og angivet i sikringsteknisk dokumentation.
2) Al vedligeholdelses-personale har gennemført kurset Pas på på banen.
3) Den ibrugtagningsansvarlige kontrollerer dette i forbindelse med underskrift af ibrugtagningsrapport.

 

Også i dette citat er der en række misforståelser af, hvad der er hhv. årsag, fare, hændelse osv., men det uddybes ikke i dette eksempel, som udelukkende handler om barrierer. Se i stedet det foregående eksempel.

Trafik-, Bygge- og Boligstyrelsens bemærkninger:

Kun barrierer udenfor systemet må medtages i forbindelse med vurderingen af de potentielle konsekvenser af svigt i systemet. Barrierer udenfor systemet er f.eks. generelle (generiske) barrierer som SR (sikkerhedsreglementet), eller barrierer, som allerede eksisterer i anlægget, og som ikke påvirkes ifm. ændringen.

Barrierer udenfor systemet er relevante i forbindelse med vurderingen af ændringens konsekvens, når de hjælper til at reducere de mulige konsekvenser af en ulykke. F.eks. kan eksistensen af beskyttelsesskinner hjælpe til, at konsekvensen af en afsporing på broen reduceres[1].

I dette eksempel medtages flere barrierer, som ikke er af generel karakter. Anvender normdækket afprøvningsmateriale, udført signalkommission og kontrol af den ibrugtagningsansvarlige under udførelse er alle eksempler på løsningsspecifikke barrierer, der ikke kan tages i betragtning, når konsekvensen vurderes.

Medtagningen af løsningsspecifikke barrierer medfører, at projektet undervurderer konsekvensen og vurderer, at der maksimalt kan blive dræbt én person ved et svigt i systemet. Ved den korrekte medtagning af barrierer i vurderingen, er de potentielle konsekvenser i det beskrevne projekt flere dræbte.

Nogle af de løsningsspecifikke barrierer, som er beskrevet ifm. konsekvenskriteriet, kan indgå i forbindelse med vurderingen af overvågningsmulighederne.

For denne ændring var det dog ikke aktuelt at vurdere overvågning, da det var tydeligt, at ændringen var signifikant alene på baggrund af en vurdering af nyskabelse, kompleksitet og konsekvens.



[1] En forudsætning er dog, at projektet ikke indebærer, at beskyttelsesskinnen kan blive påvirket af ændringen, for så er barrieren (beskyttelsesskinnen) indenfor systemet.

Oversigt

Jernbanesikkerhed?
Systemdefinition

Signifikansvurderingskriterier:
Akkumulation
Nyskabelse
Kompleksitet
Konsekvens
Overvågning
Reversibilitet

Andet

Sidst opdateret: 24.04.2018