Mit navn er: _____________________________________________
Min adresse er: ___________________________________________________________________________________________________
Mit telefonnummer er: _____________________________________
Jeg giver fuldmagt til
Navn: __________________________________________________
Adresse: ________________________________________________________________________________________________________
Telefonnummer: _________________________________________
Han/hun skal, i stedet for mig, tage sig af min klagesag hos Trafikstyrelsen (være min ”partsrepræsentant”).
Min klagesag handler om: ___________________________________________________________________________________________
Jeg ved, at alle breve fra Trafikstyrelsen bliver sendt til min partsrepræsentant, så længe fuldmagten gælder.
Fuldmagten falder væk, når Trafikstyrelsen endeligt har afsluttet sin behandling af denne klagesag. Jeg kan dog når som helst selv trække fuldmagten tilbage ved at give besked til Trafikstyrelsen.
______________________ ______________________
Sted og dato (Min underskrift)