Mit navn er: _____________________________________________

Min adresse er: ___________________________________________________________________________________________________

Mit telefonnummer er: _____________________________________

 

Jeg giver fuldmagt til

Navn: __________________________________________________

Adresse: ________________________________________________________________________________________________________

Telefonnummer: _________________________________________

 

Han/hun skal, i stedet for mig, tage sig af min klagesag hos Trafikstyrelsen (være min ”partsrepræsentant”).

Min klagesag handler om: ___________________________________________________________________________________________

Jeg ved, at alle breve fra Trafikstyrelsen bliver sendt til min partsrepræsentant, så længe fuldmagten gælder.

Fuldmagten falder væk, når Trafikstyrelsen endeligt har afsluttet sin behandling af denne klagesag. Jeg kan dog når som helst selv trække fuldmagten tilbage ved at give besked til Trafikstyrelsen.

 

______________________                                                   ______________________    

    Sted og dato                                                                           (Min underskrift)