Danmark har som mål, at det høje sikkerhedsniveau på jernbanen skal opretholdes.

Dette er afspejlet i det danske nationale sikkerhedsmål5, hvoraf det fremgår, at der maksimalt må være 0,3 alvorlige personulykker per millioner tog-kilometer om året. Sikkerhedsmålet blev fastsat i 2004, hvor det første direktiv om jernbanesikkerhed blev vedtaget.

Siden indførslen i 2004 har hverken det årlige sikkerhedsniveau eller det 5-årlige gennemsnit oversteget sikkerhedsmålet på 0,3 alvorlige personulykker per millioner tog-kilometer. For 2022 opgøres de alvorlige personulykker per millioner tog-kilometer til 0,133 og det 5-årige gennemsnit er på 0,131. For yderligere information om overholdelsen og udregningen af det årlige sikkerhedsmål henvises til kapitel 4.

Trafikstyrelsen er en styrelse under Transportministeriet med cirka 370 medarbejdere.

Styrelsen har en bred opgaveportefølje, der er placeret mellem det politiske niveau og branchens virksomheder.

Styrelsen er overordnet organiseret i tre afdelinger med underliggende kontorer samt stabsfunktioner6:

1. Luftfart og IT.
2. Økonomi, Taksationssekretariatet, Bornholms Lufthavn og Minksekretariatet, 1. Instans.
3. Bane, Plan og Security, Ledelsessekretariatet og Minksekretariatet, 2. Instans.

Kontor for Bane er ansvarlige for jernbanesikkerhed og interoperabilitet. Dette ansvar løftes gennem varetagelse af regulerings-, godkendelses- og tilsynsopgaver på jernbaneområdet ift. blandt andet infrastrukturforvaltere, jernbanevirksomheder, sikkerhedsregler, køretøjer og infrastruktur.

Varetagelsen af de ovennævnte opgaver håndteres i en teambaseret organisation bestående af tre teams med i alt knap 50 medarbejdere. Medarbejderne har hovedsagelig ingeniør-, teknisk, juridisk og samfundsvidenskabelig baggrund.

Hvert år indberetter Trafikstyrelsen hændelsesdata om blandt andet væsentlige ulykker til ERA samt data om millioner kørte kilometer9. Formålet er at kunne opgøre, om de fælles europæiske sikkerhedsmål for Danmark er overholdt.

Som noget nyt i dette års sikkerhedsrapport gennemgås resultaterne for opfyldelsen af de fælles europæiske sikkerhedsmål for Danmark.

Risikokategorier

Det fælles sikkerhedsmål opgøres igennem et skadesindeks (hvor dræbte vægter 1 og alvorligt tilskadekomne vægter 0,1), som beregnes for seks risikokategorier:

1. Passagerer
2. Personale
3. Brugere af jernbaneoverkørsler
4. Personer klassificeret som andre
5. Personer der uretmæssigt befinder sig jernbanearealet
6. Samfundet

 

På baggrund af risikokategorierne beregnes, hvorvidt de enkelte medlemslande ligger over eller under de nationalt fastsatte sikkerhedsmål10.

 

Resultaterne for overholdelse af det fælles sikkerhedsmål for EU-Baner i 2022

For kategorien personale overskrider Danmark i 2022 det europæiske sikkerhedsmål. Målet overskrides ved bare én dræbt for året, hvilket var tilfældet i 2022. Ser man på det 5-årige gennemsnit for kategorien, lever Danmark op til målet.

For de resterende 5 risikokategorier for indberetningsåret 2022, er sikkerhedsmålet overholdt.

Resultaterne for opnåelse af de fælles europæiske sikkerhedsmål for Danmark i indberetningsårene 2021 og 2022 fremgår af bilag 1.

I tabel 4.01 ses det konkrete antal dræbte og alvorligt tilskadekomne i 2021 og 2022 fordelt på personkategorierne.

 

Tabel 4.01 EU-baner - Antal dræbte og alvorligt tilskadekomne i 2021 og 2022 fordelt på personkategorier.

Personkategori	Dræbte		Alvorligt tilskadekomne
	2021	2022	2021	2022
Passagerer	0	0	1	1
Personale	0	1	0	2
Brugere af overkørsler	1	0	1	1
Uautoriserede personer på jernbanearealer	3	6	2	4
Andre	0	0	0	1
Total	4	7	4	9

 

Der har været en stigning fra 2021 til 2022, da antallet af dræbte og alvorligt tilskadekomne på EU-bane er steget grundet uautoriserede personer på jernbanearealer, men også på grund af den nævnte stigning indenfor kategorien personale.

Stigningen indenfor uautoriserede personer på jernbanearealer, bliver yderligere belyst i det kommende afsnit 4.2.2 omkring væsentlige ulykker.

Det årlige nationale sikkerhedsmål23 er på 0,3 alvorlige personulykker per millioner tog-kilometer for både EU-bane og bybane24, hvorfor der i dette afsnit ses på sikkerhedsniveauet på tværs af EU-bane og bybane.

 

Figur 4.15 viser, at niveauet i 2022 ligger på 0,133 alvorlige personulykker per millioner tog-kilometer, lige over det 5-årige gennemsnit er på 0,131. Begge resultater er således et godt stykke under det danske sikkerhedsmål.

 

Mens væsentlige ulykker er betegnelsen for ulykker med større konsekvenser, betegner alvorlige personulykker alene de ulykker, der har stor personskade. Denne kategori benyttes til at udregne det nationale sikkerhedsmål. Alvorlige personulykker er en sammenvejning af antallet af dræbte (vægtes 1/1) og alvorligt tilskadekomne (vægtes 1/10) per millioner tog-kilometer over året på jernbanen25.

Figur 4.16 viser alvorlige personulykker per millioner tog-kilometer i de enkelte EU-Lande. Tallene for de andre EU-lande offentliggøres efter Trafikstyrelsens udgivelse af sikkerhedsrapporten, hvorfor tallene i figur 4.16 og 4.18 kun omfatter tal frem til 2021. Danmark ligger på 0,07 alvorlige personulykker per millioner tog-kilometer i 2021. Det er et fald i forhold til 2020, hvor tallet var 0,10 alvorlige personulykker per millioner tog-kilometer.

Selvmord kategoriseres ikke som en jernbaneulykke jævnfør EU's sikkerhedsdirektiv28, da årsagen til selvmord ikke direkte relaterer sig til jernbanesikkerheden. Derfor medtages tal for selvmord ikke i opgørelsen af ulykker i sikkerhedsrapporten og i det danske indberetningssystem, men behandles som et selvstændigt emne i dette kapitel.

 

Selvmord og selvmordsforsøg registreres på baggrund af politiets kategorisering. Det er således ikke Trafikstyrelsen eller jernbanevirksomhederne, der vurderer, hvorvidt en ulykke skal kategoriseres som selvmord eller selvmordsforsøg.  

 

I 2022 blev der registreret 20 selvmord på jernbanen mod 25 i 2021, som det ses i figur 4.17 nedenfor. Det femårige gennemsnit er på 27 selvmord.

 

I figur 4.18 ses antallet af selvmord på jernbanen i EU i 2021. Trafikstyrelsen har ikke adgang til 2022 data fra hele EU på udgivelsestidspunktet, hvorfor figuren indeholder data fra 2021. Data omfatter kun jernbaner omfattet af EU-lovgivning, og derfor er selvmord på S-banen, Metroen og letbanen ikke en del af EU-statistikken.

Der er i 2022 blevet udstedt to bekendtgørelser på jernbaneområdet.

• Bekendtgørelse nr. 1361 af den 28. september 2022 om kørsel med lommevogne på sættevogne.

Det overordnede formål med bekendtgørelsen er at øge sikkerheden29 for transport af lommevogne på sættevogne over Storebælt i forhold til det tidligere påbud, der blev udstedt den 20. april 2021 som følge af ulykken og den efterfølgende hændelse på Storebæltsbroen.

• Bekendtgørelse nr. 814 af den 3. juni 2022 om infrastrukturforvalteres tekniske sikkerhedsregler på jernbanen.

Bekendtgørelsen fastsætter funktionskrav til de tekniske sikkerhedsregler og krav til at overgå til selvforvaltning. Bekendtgørelsen ophører 15. juni 2024, hvor infrastrukturforvalterne overgår til selv at skulle håndtere de tekniske sikkerhedsregler uden godkendelse fra Trafikstyrelsen.

Ved ændring af Jernbaneloven den 1. juli 2023 overgik virksomhedernes håndtering af de trafikale sikkerhedsregler til selvforvaltning.

Overholdelse af krav til henholdsvis de tekniske og de trafikale sikkerhedsregler vil fremover skulle påses ved styrelsens tilsyn med virksomhederne. Virksomhedernes arbejde med at udarbejde tekniske og trafikale regler vil som udgangspunkt være uændret.

 

Danmark har i 2022 ikke givet dispensationer i overensstemmelse med jernbanesikkerhedsdirektivets artikel 15 om undtagelser fra ordningen for certificering af enheder med ansvar for vedligeholdelse af køretøjer.

Dette afsnit indeholder en oversigt over virksomheder, som enten havde et sikkerhedscertifikat eller en sikkerhedsgodkendelse ved udgangen af 2022.

Af tabel 6.01 fremgår fordelingen af virksomheder med sikkerhedscertifikat fordelt på jernbanevirksomheder, andre virksomheder og infrastrukturforvaltere med sikkerhedsgodkendelse. Gruppen af jernbanevirksomheder er derudover opdelt i underkategorier efter primær beskæftigelse. Oversigten viser også, hvilke virksomheder, som har opnået certifikat efter EU’s fjerde jernbanepakke under betegnelsen EU-sikkerhedscertifikat (Single Safety Certificate).

Tabel 6.01: Oversigt over virksomheder med sikkerhedscertifikater og virksomheder med sikkerhedsgodkendelser for EU-baner.

 

Jernbanevirksomheder	Antal
Jernbanevirksomheder – passagertransport – med EU sikkerhedscertifikat (Single Safety Certificate): -  Arriva Tog A/S -  DSB SOV -  Midtjyske Jernbaner Drift A/S -  Nordjyske Jernbaner A/S -  Hector Rail AB -  Transdev Sverige AB	6
Jernbanevirksomheder – passagertransport – med sikkerhedscertifikat (del A og B): - Lokaltog A/S	1
Jernbanevirksomheder – passagertransport – med sikkerhedscertifikat (del B) i Danmark: - SJ AB	1
Jernbanevirksomheder – godstransport – med EU sikkerhedscertifikat (Single Safety Certificate): - Hector Rail AB - DB Cargo Scandinavia A/S - TX Logistik AB	3
Jernbanevirksomheder – godstransport – med sikkerhedscertifikat (del A og B): - VIKING-Rail ApS - Contec Rail ApS	2
Jernbanevirksomheder – godstransport – med sikkerhedscertifikat (del B) i Danmark: - Green Cargo AB - Spitzke SE	2
Andre virksomheder med eget sikkerhedscertifikat	Antal
Entreprenørvirksomheder med eget sikkerhedscertifikat (del A og B): - Bravida A/S 30 - C Rail Safety ApS -  Malus ApS - Ravn Bane ApS - Strukton Rail A/S -  Aarsleff Rail A/S	6
Infrastrukturforvaltere, EU-bane	Antal
Virksomheder med sikkerhedsgodkendelse: - Banedanmark - Lokaltog A/S -  Nordjyske Jernbaner A/S - Midtjyske Jernbaner A/S - Øresundsbro Konsortiet I/S	5
Bybaner	Antal
Jernbanevirksomheder med sikkerhedscertifikat til bybaner: - Keolis Letbaner I/S - Metro Service A/S - DSB SOV	3
Infrastrukturforvaltere, bybaner:	Antal
Infrastrukturforvaltere, bybaner: - Aarhus Letbane I/S - Metro Service A/S - Banedanmark - Keolis Letbaner I/S	4

 

Tabel 6.02: Oversigt over virksomheder med sikkerhedscertifikater og virksomheder med sikkerhedsgodkendelser for bybaner, som følger nationale regler:

Bybaner	Antal
Jernbanevirksomheder med sikkerhedscertifikat til bybaner: - Keolis Letbaner I/S - Metro Service A/S - DSB SOV	3
Infrastrukturforvaltere, bybaner:	Antal
Infrastrukturforvaltere, bybaner: - Aarhus Letbane I/S - Metro Service A/S - Banedanmark - Keolis Letbaner I/S	4

Trafikstyrelsen har i løbet af 2022 opnået en del erfaring i at samarbejde med ERA i forbindelse med certificeringssager for virksomheder, der kører i flere lande. I 2022 har Trafikstyrelsen været med til at udstede fire nye EU-sikkerhedscertifikater. I tre af tilfældene var det for virksomheder, der opererer i flere lande, hvorfor ERA var projektansvarlig, mens Trafikstyrelsen var ansvarlig for vurdering af opfyldelse af de nationale regler i Danmark. Trafikstyrelsen har i et enkelt tilfælde deltaget i en certificeringssag, som en del af ERA’s Pool of Experts og herigennem bidraget til vurderingen af hele sikkerhedsledelsessystemet på vegne af ERA. En af de fire ansøgninger om nyudstedelse af sikkerhedscertifikat omhandlede udelukkende kørsel i Danmark. I det tilfælde var Trafikstyrelsen ansvarlig for hele certificeringsforløbet. Der har derudover været gennemført to ajourføringer af sikkerhedscertifikater. Den ene ajourføring var rent nationalt i Danmark og blev behandlet af Trafikstyrelsen alene. Den anden var en ajourføring for en svensk virksomhed, der ønskede at udvide driften til Danmark. Her var ERA sagsansvarlig med Trafikstyrelsen som ansvarlig for den nationale del.

Bybanerne er ikke omfattet af EU-reglerne, og derfor er det alene Trafikstyrelsen, der står for sikkerhedscertificeringer og sikkerhedsgodkendelser af bybaner. I 2022 udstedte Trafikstyrelsen en sikkerhedsgodkendelse til Keolis Letbaner I/S og fornyede i samme omgang virksomhedens sikkerhedscertifikat, som led i åbningen af Odense Letbane, hvor Keolis Letbaner I/S både varetager rollen som infrastrukturforvalter og letbaneoperatør.

 Tabel 6.03: Antallet af udstedte sikkerhedscertifikater, sikkerhedsgodkendelser samt EU sikkerhedscertifikater (Single Safety Certificate) i 2022.

Type	EU-Sikkerhedscertifikat	Sikkerhedscertifikat til bybane	Sikkerhedsgodkendelse
Nyudstedelse	4	0	1
Fornyelse	0	0	0
Ajourføring	2	2	0
Ansøgninger, under behandling 31	2	1	1
Total	8	3	2

 

Trafikstyrelsen har i 2022 udstedt 72 tilladelser til køretøjer. Dette indbefatter både tilladelser udstedt gennem OSS på baggrund af nationale regler og test- og transporttilladelser. I 2021 blev der udstedt 71 tilladelser til køretøjer.

Niveauet for udstedelser af typegodkendelser, ibrugtagningstilladelser og køretøjsomsætningstilladelser i 2022 ligger altså på samme niveau som for 2021. I 2022 har ansøgere valgt at pulje flere køretøjer i samme ansøgning, hvorfor den enkelte tilladelse i 2022 oftere omfattede flere køretøjer end før.

I OSS udstedtes 26 tilladelser fordelt på følgende scenarier fra Forordning 2018/54532:

Ny tilladelse (art. 14, 1(d)):

• BaneDanmark (1)
• DSB (1)

Tilladelse i overensstemmelse med en køretøjstype (art. 14, 1(e)):

• Lokaltog (2)
• Siemens Mobility, Vectron (6)
• DSB (7)
• Banedanmark (2)

Ny tilladelse kombineret med udvidelse af ansøgningsområde (art. 14, 3(a)):

• Siemens Vectron (1)

Derudover er der 4 tilladelser, hvor styrelsen har sagsbehandlet, men hvor ERA har været udstedende myndighed samt 1 tilladelse, hvor Danmark har bidraget som deltager i ERA’s Pool of Experts33 og 1 forhåndsdialog med ERA som udstedende myndighed.

Dertil har styrelsen udstedt 46 tilladelser under nationale regler, som fordeler sig på følgende typer tilladelser:

Ibrugtagningstilladelser (15):

• Banedanmark (1)
• Blovstrød Banen (1)
• Danmarks Jernbanemuseum (2)
• Hedelands Veteranbane (2)
• Limfjordsbanen (1)
• Metroselskabet (4)
• Museumsbanen Maribo-Bandholm (1)
• Vestsjællands Veterantog (3)

Rammegodkendelser (2):

• Banedanmark på vegne af DSB (1)
• Banedanmark på vegne af Lokaltog (1)

Test- og transporttilladelser (29):

• Banedanmark (4)
• C Rail (1)
• CFL Cargo Danmark ApS (1)
• Dansk Jernbanemuseum (2)
• DSB (10)
• Hector Rail (4)
• Lokaltog (5)
• Midtjyske Jernbaner (1)
• MY Veterantog, Dansk Jernbane-Klub (1)

Trafikstyrelsens erfaringer med One-Stop Shop34 (OSS) i 2022 viser, at ansøgerne har fået mere erfaring med at håndtere systemets funktionalitet. Dog er der stadig behov for vejledning i forhold til at dokumentere efterlevelsen af forordningens krav (EU) 2018/545.

Et af de områder, hvor der stadig er behov for megen dialog og vejledning, er ændringskategorisering i henhold til (EU) 2018/545. Styrelsen har i højere grad inviteret til møder med potentielle ansøgere vedrørende deres ændringshåndteringsaktiviteter på køretøjer for at vejlede om ændringshåndtering. Derudover opleves stadig, at ansøgninger om godkendelse af seriekøretøjer, der indgives via OSS, ofte er behæftede med fejl – især i verifikationserklæringerne, hvilket medfører forlænget sagsbehandlingstid.

Styrelsen har ligesom i 2021 prioriteret dialogen med og vejledningen af virksomhederne højt. Q&A’en på styrelsens hjemmeside, hvor konkrete emner tages op som spørgsmål/svar, opdateres løbende. Styrelsen har ligeledes opfordret virksomhederne til at deltage i ERA’s OSS-kurser samt at orientere sig i ERA’s officielle vejledninger.

Det er fortsat styrelsens vurdering, at der er behov for at videreudvikle OSS herunder at forbedre brugervenligheden og optimere portalen, så den kan benyttes mere aktivt i den konkrete sagsbehandling. Styrelsen melder løbende forbedringsforslag til OSS ind til ERA og via diverse internationale arbejdsgrupper.

Oversigt over lokomotivførerlicenser for året.

• Nyudstedelse: 116
• Ændret: 0
• Fornyet: 0
• Suspenderet: 0
• Tilbagekaldt: 0
• Erstattet: 47

 

Direktiv 2007/59 35

I rapporteringsåret 2022 har 18 virksomheder været godkendt til at uddanne lokomotivførere. Heraf er 9 af virksomhederne godkendt som uddannelsescenter til at kunne uddanne lokomotivførere generelt, og 9 har opnået godkendelse som en del af virksomhedens sikkerhedscertifikat til udelukkende at uddanne egne førere.

I rapporteringsåret 2022 har styrelsen fornyet ét sikkerhedscertifikat som en del af virksomhedens sikkerhedscertifikat og givet én førstegangsgodkendelse i form af sikkerhedscertifikat til at uddanne egne lokomotivførere som en del af virksomhedens sikkerhedscertifikat.

Ikke relevant.

Som følge af krav i EU-lovgivningen skal sikkerhedsmyndighederne etablere samarbejdsordninger som grundlag for deres koordinering af tilsyn med de jernbanevirksomheder, der har drift i to eller flere EU-lande. En række jernbanevirksomheder har drift i både Sverige og Danmark, hvoraf en enkelt derudover også har drift i Norge. En enkelt jernbanevirksomhed har drift i både Tyskland og Danmark.  

Formålet med at indgå samarbejdsordninger er at sikre koordinering af myndighedernes tilsyn både til gavn for virksomhederne med drift i flere EU-lande og til gavn for jernbanesikkerheden. Ved at koordinere tilsyn skal det således undgås, at der indenfor en kortere tidshorisont gennemføres tilsyn hos en virksomhed med emner, som en anden tilsynsmyndighed allerede har ført tilsyn med. Myndighederne skal altså forsøge ikke at trække større veksler på den enkelte virksomhed end højst nødvendigt. Hensigten er, at myndighederne samarbejder om planlægning af tilsyn og udvælgelse af emner, så tilsyn fra flere myndigheder kan supplere hinanden til gavn for virksomheden og ikke mindst for sikkerheden.

I 2022 har Trafikstyrelsen deltaget på en enkelt audit med Transportstyrelsen i Sverige. Deltagelsen var udelukkende i rollen som observatør. Derudover har Transportstyrelsen deltaget på en audit afholdt af Trafikstyrelsen. Transportstyrelsens deltagelse var også i rollen som observatør.

I 2023 har Norge, Sverige og Danmark underskrevet en samarbejdsordning omkring gennemførelse af fælles og koordinerede tilsynsaktiviteter for jernbanevirksomheder med drift i de tre lande. Samarbejdsordningen forpligter landene til at indgå i dialog om den enkelte jernbanevirksomhed med henblik på at koordinere tilsynsindsatserne og dele relevant information til brug for tilsynsplanlægningen. Ordningen formaliserer den praksis, der hidtil har været, hvor parterne inviterer hinanden til at deltage på tilsyn med de jernbanevirksomheder, som har drift i to eller alle tre lande.

Trafikstyrelsen fører tilsyn med virksomhedernes håndtering af deres sikkerhedsansvar på jernbanen. Ved implementeringen af EU’s 4. jernbanepakke i Danmark i juni 2020 er der ændret i myndighedernes rolle. Særligt er processerne for udstedelse af både sikkerhedscertifikater og -godkendelser ændret, så dette i højere grad end tidligere alene baserer sig på dokumentgennemgang. Dette har krævet en tilpasning af tilsynet med virksomhederne. På den baggrund har styrelsen i december 2021 publiceret en revideret strategi for tilsyn med jernbanen36. Den reviderede tilsynsstrategi har været grundlaget for Trafikstyrelsens tilsyn med virksomhederne i 2022.

 

Som et led i et ønske om at øge tilsynsindsatsen med henblik på at efterprøve anvendelsen af sikkerhedsledelsessystemerne i den konkrete praksis på jernbanen har Trafikstyrelsens tilsynsteam i 2022 fået tilført ekstra ressourcer i form af tre inspektører. Inspektørerne gennemfører anmeldte og uanmeldte inspektioner hos virksomheder. Inspektionerne er målrettet sikkerhedsledelsessystemets anvendelse i praksis.

I dette afsnit beskrives resultaterne og erfaringerne fra tilsyn med infrastrukturforvaltere, jernbanevirksomheder samt andre virksomheder med sikkerhedscertifikat, herunder antallet og resultatet af planlagte tilsyn og ad hoc-tilsyn.

 

Planlagte tilsyn gennemføres typisk efter metoden audit, men de kan også gennemføres som inspektioner. Ad hoc-tilsyn er de uplanlagte tilsyn, som kan foregå efter forskellige metoder for eksempel sagsbehandling (uden besøg), inspektion eller audit.

Der afholdes et årligt møde med de norske og svenske tilsynsmyndigheder, hvor der bliver udvekslet erfaringer vedrørende de virksomheder, som har sikkerhedscertifikat eller sikkerhedsgodkendelse i flere af de nordiske lande. I 2022 blev dette møde koordineret af de svenske myndigheder og afholdt i Sverige. Udover fokus på de fælles virksomheder blev der ved mødet i 2022 blandt andet delt erfaringer om lastsikring af lommevogne, kravene vedr. menneskelige og organisatoriske faktorer og sikkerhedskultur samt implementering af ECM-forordningen.

Efter EU’s 4.  jernbanepakke blev implementeret i Danmark den 16. juni 2020 gældende for EU-baner, er det ERA’s forordning om krav til sikkerhedsledelsessystemer (CSM SMS)40, der skal efterleves for at få udstedt et EU-Sikkerhedscertifikat eller en sikkerhedsgodkendelse til EU-bane. I 2022 er der udstedt 4 nye EU-sikkerhedscertifikater og 2 virksomheder, der har kørsel i Danmark, har fået ajourført deres EU-sikkerhedscertifikat (se kapitel 6.1).

 

CSM SMS indeholder grundlæggende de samme krav som de tidligere gældende krav til sikkerhedsledelsessystemer i Danmark, men de er blot på et større detailniveau. Samtidig er der introduceret enkelte nye krav omkring arbejdsmiljø, sikkerhedskultur og menneskelige og organisatoriske faktorer.

 

Trafikstyrelsen har konstateret, at flere virksomheder ikke har ændret i deres sikkerhedsledelsessystemer i tilstrækkelig grad. Virksomhederne har i vid udstrækning alene refereret fra kravene i CSM SMS til de eksisterende procedurer i deres sikkerhedsledelsessystem i krydsreferencelisterne, der skal leveres ved ansøgning. Dette har resulteret i en række observationer under certificeringsforløbene.

Styrelsen har generelt prioriteret vejledning af virksomhederne i de nye krav under certificeringsforløbene.

Under certificeringsforløbene og ved tilsyn har styrelsen konstateret, at nogle af kravene i CSM SMS for en del virksomheder er vanskelige at implementere. Dette drejer sig især om følgende krav:

 

• Styring af udliciterede aktiviteter/kontraktstyring
• Kompetencestyring
• Håndtering af ændringer
• Implementering af lovgivning

 

Vanskelighederne ved styring af udliciterede aktiviteter giver sig blandt andet udslag i, at virksomhederne ikke har identificeret eller kan dokumentere, hvilke risici, der er forbundet med udliciterede aktiviteter, hvorved disse ikke sikres styret tilstrækkeligt. Konkret er observeret vanskeligheder med at dokumentere hvilke krav, der stilles til leverandører, herunder specifikation af krav til opgaver og kompetencer samt sikring af dokumentation fra leverandører for eksempel i form af dokumentation for kompetencer samt dokumentation for opfølgning hos leverandører.

 

Flere virksomheder har også vanskeligheder ved at gennemføre kompetencestyring internt i organisationen. Dette drejer sig især om at definere og dokumentere kompetencekrav og gennemføre kompetencevurderinger, så det sikres, at kompetencekravene bliver opfyldt. I en række tilfælde har styrelsen konstateret, at virksomhederne ligeledes ikke har opbevaret dokumentation for, at medarbejdere opfylder alle de stillede kompetencekrav.

 

Styring af ændringer herunder implementering af CSM-RA41 har også inden implementering af 4. jernbanepakke været vanskelig for virksomhederne. Se også afsnit 8.2. Ligeledes har flere virksomheder vanskeligheder ved at implementere forordning 545 om godkendelse og ændring af køretøjer42.

 

I flere tilfælde har Trafikstyrelsen konstateret, at virksomhederne ikke i tilstrækkelig grad har implementeret dansk lovgivning eller EU-lovgivning. Dette drejer sig især om den danske lovgivning om krav til uddannelsesaktiviteter samt EU-lovgivningen om sikring af køretøjers kompatibilitet med strækninger (TSI OPE) og forordning 545 om godkendelse og ændring af køretøjer.

 

Vedrørende de nye krav som sikkerhedskultur og menneskelige og organisatoriske faktorer har Trafikstyrelsen ved tilsyn gennem året erfaret, at virksomhederne løbende arbejder på at implementere rutiner i deres sikkerhedsledelsessystemer, så det bliver en naturlig del af hverdagen at medtænke menneskelige og organisatoriske faktorer samt sikkerhedskultur i for eksempel hændelseshåndtering og risikostyring.

 

I dette års temakapitel for Sikkerhedsrapporten (kapitel 11) beskriver Lokaltog deres særlige indsats de senere år med at arbejde med organisationens sikkerhedskultur.

Virksomhederne skal i deres årlige sikkerhedsrapport give en tilbagemelding til styrelsen om deres anvendelse af den fælles sikkerhedsmetode til risikoevaluering og -vurdering (CSM-RA)43. Der ses forskelle i de indsendte sikkerhedsrapporter. For eksempel har nogle virksomheder beskrevet deres erfaring med CSM-RA, mens andre virksomheder blot har udfyldt en oversigt over ændringer foretaget i årets løb uden at give oplysninger om deres erfaringer med anvendelsen af CSM-RA.

 

Flere virksomheder har konstateret, at deres skabeloner - herunder skabelonen til systemdefinition - ikke er tilstrækkelige, hvorfor de er ved at ændre i procedurer og skabeloner for dette. Dette er i god overensstemmelse med, at Trafikstyrelsen ved tilsyn har konstateret, at nogle virksomheder ikke får defineret og dokumenteret ændringerne tilstrækkeligt.

 

Nogle virksomheder skriver, at de ikke har anvendt CSM-RA, da de ikke har haft signifikante ændringer. Idet signifikansvurderingen også er en del af kravgrundlaget i CSM-RA, vurderer styrelsen, at det er udtryk for en misforståelse i forhold til forordningen og dens krav.

 

Styrelsen oplever gennem tilsyn, at mange virksomheder har proceduregrundlaget på plads, men at der er udfordringer med dokumentationen ved gennemførelsen af ændringsprocessen hos en stor del af virksomhederne. Tilsvarende udfordringer gør sig gældende i forståelsen for en systematisk tilgang til ændringsprocessen hos virksomhederne. Den manglende systematik i tilgangen kan medføre, at processen ikke gennemføres i korrekt rækkefølge, hvilket kan resultere i en forkert vurdering af ændringen. For nogle virksomheder er det svært at vurdere, hvad en ændring er, og for andre kan det være en udfordring at afgrænse ændringen, hvis ændringen medfører andre ændringer.

 

Styrelsen oplever også, at mange virksomheder løbende forbedrer deres proceduregrundlag for ændringshåndtering. Nogle virksomheder har i den forbindelse erfaret, at de øgede krav til de forskellige typer ændringer har medført lange og komplicerede processer, og dette har resulteret i, at flere virksomheder har opdelt deres procedurer, så de er målrettet til den enkelte type ændring.

 

Flere virksomheder havde ved udgangen af 2022 åbne afvigelser og bemærkninger med relation til ændringshåndtering. Derudover har styrelsen i forbindelse med certificeringssager givet en række virksomheder vilkår og betingelser vedrørende ændringshåndtering, hvor Trafikstyrelsen dog bemærker, at der ikke er givet vilkår eller betingelser i certificeringssager i 2022. Ved udgangen af 2022 har 8 virksomheder vilkår vedrørende ændringshåndtering. I alt ses observationer vedrørende ændringshåndtering hos 12 af i alt 23 virksomheder.

 

Trafikstyrelsen har primært givet vilkår til virksomheder, som har fået deres første sikkerhedscertifikat og dermed ikke har stor erfaring med CSM-RA. Vilkårene vedrører ofte, at virksomhedens proceduregrundlag ikke efterlever kravene til CSM-RA, og at de skal fremsende dokumentation til styrelsen, inden de påtænker at gennemføre en ændring.

 

I forbindelse med sagsbehandlingen af sager på køretøjsområdet oplever Trafikstyrelsen, at der er forskel på virksomhedernes anvendelse af risikostyringsprocessen i henhold til CSM-RA. Dette ses blandt andet i forhold til signifikansvurderingen, hvor det i henhold til CSM-RA skal anføres, hvilke farer, der er identificeret som følge af ændringen, og hvilke relevante eksisterende barrierer, der er identificeret. Trafikstyrelsen vejleder derfor løbende på området.

Virksomhederne skal i deres årlige sikkerhedsrapporter beskrive deres erfaringer med anvendelse af CSM-Monitoring44, herunder om overvågningen har givet en bedre indikation af virksomhedens sikkerhedsniveau, samt om virksomheden på baggrund af erfaring har etableret nye procedurer. Ligesom for CSM-RA ses varierende kvalitet i virksomhedernes indsendte sikkerhedsrapporter, hvor nogle virksomheder har beskrevet deres overvågningsstrategi og erfaringer, mens andre virksomheder mangler at give oplysninger om deres erfaringer med anvendelse af CSM-Monitoring. Enkelte beskriver, at de ikke benytter CSM-Monitoring, selvom det er et krav.

 

Virksomhederne udviser generelt større forståelse for, hvad overvågning i forbindelse med arbejdet med sikkerhedsledelsessystemet skal bruges til, og hvordan det skaber værdi i arbejdet med forbedring af sikkerheden. Ud fra virksomhedernes indmeldinger i deres årlige sikkerhedsrapport fremgår det, at overvågningsstrategier bliver fastlagt på baggrund af de data, som løbende bliver opsamlet og analyseret. Hos nogle virksomheder bruges risikoprofilen (deres opstillede risikobillede for de samlede aktiviteter) aktivt som udgangspunktet, der initierer overvågningen. Det betyder, at de områder, hvor virksomheden vurderer risikoen som værende størst, er de områder, der indgår i den samlede overvågning.

 

Mange virksomheder beskriver, at deres overvågning skaber stor værdi i virksomheden og er med til løbende at forbedre sikkerheden og har betydet forbedringer af deres sikkerhedsledelsessystem.

 

De nye og mindre virksomheder beskriver generelt, at de har en god indikation af sikkerhedsniveauet i deres organisation, men flere lægger op til ændringer i overvågningsprocessen. De mellemstore og store virksomheder beskriver generelt set, at overvågningen af deres sikkerhedsledelsessystem er effektivt og giver værdi. De beskriver, at den løbende overvågning i form af opstillede indikatorer ses som et dynamisk værktøj, der løbende kan give svar i forhold til sikkerhedsmæssige udfordringer, samt at intern audit benyttes til vurdering af, om der skal ske justeringer eller forbedringer af styrende processer i sikkerhedsledelsessystemet.

 

Ingen nye aktiviteter i 2022.

EU-forordningen, omhandlende krav til sikkerhedsledelsessystemer (CSM-SMS) for EU-baner, som trådte i kraft i 2020, skabte et øget fokus på virksomhedernes sikkerhedskultur. Trafikstyrelsen har i 2022 først og fremmest haft fokus på kravet vedrørende sikkerhedskultur, når virksomhederne har ansøgt om nyt eller ajourført sikkerhedscertifikat eller -godkendelse. Derudover følger Trafikstyrelsen blandt andet op på virksomhedernes arbejde med menneskelige og organisatoriske faktorer og det dermed relaterede niveau for sikkerhedskultur i forbindelse med tilsyn. Generelt ses det, at virksomhederne, der overgår till CSM-SMS, arbejder aktivt på at få en mere struktureret og strategisk tilgang til arbejdet med sikkerhedskultur og menneskelige og organisatoriske faktorer, som der er lagt op til i lovgivningen.

Trafikstyrelsen har i forbindelse med møder og tilsyn med virksomhederne drøftet og vejledt om kravene til den løbende forbedring af sikkerhedskulturen.

Havarikommissionen har i 2022 udgivet 5 undersøgelsesrapporter med anbefalinger. Samlet indeholder de 5 undersøgelsesrapporter 10 anbefalinger. Disse samt Trafikstyrelsens opfølgende sagsbehandling er beskrevet herunder.

Sættevognstrailer ude af position ved kørsel på Storebæltsforbindelsens Vestbro den 13.01.2021

Den 13. januar 2022 udgav Havarikommissionen undersøgelsesrapporten Storebæltsforbindelsen, sættevognstrailer ude af position ved kørsel på Vestbroen d. 13.01.2021.

Den 13. januar 2021 blev et vestgående godstog fra DB Cargo Scandinavia A/S med en løs sættevognstrailer observeret af bilister på Vestbroen. Sættevognstraileren, der var tom, var på vej til Fredericia. Dens hovedbolt havde løsrevet sig fra den bagerste skammel på togets forreste lommevogn. Havarikommissionen fastslår, at sættevognstraileren var læsset korrekt ved afgang fra Høje-Taastrup, men at hovedbolten under kørslen blev tvunget ud af sin korrekte placering i skamlen. Dette vurderes at være sket som en konsekvens af en kombination af manglende låsekraft i skamlen, kraftig vind på Vestbroen og mekaniske bevægelser ifm. kørslen45.

Anbefaling 1 (DK-2022 R 1 af d. 13-01-2022):

”Havarikommissionens undersøgelser har påvist, at der i EU generelt ikke findes normer eller krav til vertikal (lodret) låseevne for de skamler / låse, som skal fastholde en lastvognssættevognstrailer i sin position på en lommevogn. Samtidig har Havarikommissionens undersøgelser ved Storebæltsulykken i 2019 konstateret, at en ikke fastholdt sættevognstrailer i kombination med andre omstændigheder (eksempelvis kraftig vind og ingen eller begrænset last på en sættevognstrailer) kan frigøre en sættevognstrailer fra sin position i lommevognen.”

DK-2022 R 1 af d. 13-01-2022

”Havarikommissionen anbefaler, at det europæiske jernbaneagentur ERA sikrer entydige krav til sikring af vertikal fastholdelse af sættevognstrailere læsset på lommevogne.”

Trafikstyrelsens opfølgning på anbefaling 1:

Sagsbehandlingen af anbefalingen er endnu ikke tilendebragt.

Trafikstyrelsen har været i dialog med ERA om muligheden for indførelse af krav i de fælleseuropæiske bestemmelser om vertikal fastholdelse af sættevognstrailere på lommevogne. ERA har været lydhør over for Trafikstyrelsens faglige og sikkerhedsmæssige argumenter, men har ikke ønsket at imødekomme Trafikstyrelsen i det omfang, som styrelsen anser som nødvendigt for at sikre, at en lignende hændelse ikke kan indtræffe igen. Trafikstyrelsen har derfor udarbejdet nationalt gældende krav om vertikal fastholdelse af sættevognstrailere på lommevogne, i første omgang via et påbud til virksomhederne og siden hen igennem bekendtgørelse 1361 om kørsel med lommevogne med sættevogne. Bekendtgørelsen trådte i kraft den 1. oktober 2022.

Anbefaling 2 (DK-2022 R 2 af d. 13-01-2022):

”Det er bl.a. afgørende for jernbanesikkerheden, at enhver jernbanegodsoperatør sikrer, at læsning og fastgørelse af læs er i overensstemmelse med de vilkår, der kan forekomme på infrastrukturen (f.eks. vindpåvirkninger), samt at der også i denne forbindelse sker undersøgelse af utilsigtede hændelser, også – og især - flere ensartede utilsigtede hændelser, og at dette sker i virksomhedens sikkerhedsledelsessystem.”

DK-2022 R 2 af d. 13-01-2022

”Havarikommissionen anbefaler, at Trafikstyrelsen sikrer at DBCSs sikkerhedsledelsessystem, i lyset af den aktuelle og de i rapporten omtalte forudgående hændelser, i tilstrækkelig grad sikrer, at relevante risici er identificeret, og barrierer er dækkende for driften.

Sikkerhedsledelsessystemet bør ligeledes sikre, at erfaringer fra hændelseshåndtering og håndtering af periodiske hændelser / trends, som eksempelvis fastgørelse af gods og behandling af hændelser i den forbindelse, indgår i den løbende vurdering af det samlede risikobillede.”

Trafikstyrelsens opfølgning på anbefaling 2:

Sagsbehandlingen af anbefalingen er tilendebragt i november 2022.

Umiddelbart efter hændelsen og inden Havarikommissionen havde færdiggjort sin undersøgelsesrapport, gennemførte Trafikstyrelsen et tilsyn hos DB Cargo Scandinavia A/S med fokus på virksomhedens dokumentation for identificerede risici ved driften. Her konstaterede Trafikstyrelsen, at risici for relevante aktiviteter var identificeret, og at foranstaltninger til at imødegå disse var på plads.

Efter udgivelsen af undersøgelsesrapporten har Trafikstyrelsen igen gennemført tilsyn hos DB Cargo Scandinavia A/S. Denne gang med fokus på virksomhedens overvågning af og opfølgning på hændelser. Her konstaterede Trafikstyrelsen, at DB Cargo Scandinavia A/S’ sikkerhedsledelsessystem indeholder et setup for overvågning med en overordnet ramme og overvågningsplaner for interne såvel som leverandørmæssige forhold. Sikkerhedsledelsessystemet dækker derudover registrering, undersøgelse, analyse og opfølgning på hændelser.  Ligeledes sikrer sikkerhedsledelsessystemet, at der indføres korrigerende handlinger til forebyggelse af hændelser. Ligeledes kunne det ved tilsyn konstateres, at DB Cargo Scandinavia A/S på baggrund af erfaringer med hændelser løbende opdaterer de dokumenterede risikovurderinger, der er forbundet med driften.

Anbefaling 3 (DK-2022 R 3 af d. 13-01-2022):

”På trods af viden om, at der ikke var krav til vertikal fastholdelse, at der var begrænset vertikal holdekraft på skammeltypen MAZ 80800, at ikke fastholdt sættevognstrailer i kombination med andre mulige faktorer kunne føre til en ulykke svarende til Storebæltsulykken d. 02-01-2019, og uden at have modtaget svar på fremsendte spørgsmål om fastholdelse, afsluttede Trafikstyrelsen en inspektionssag vedr. manglende holdekraft på skammeltypen MAZ 80800 inden hændelsen i januar 2021, uden at have sikret at den til Trafikstyrelsen fremsendte dokumentation var fyldestgørende i forhold til sikring af fastholdelse af sættevognstrailere på lommevogne i drift.”

DK-2022 R 3 af d. 13-01-2022

”Havarikommissionen anbefaler, at Trafikstyrelsen i sin varetagelse af opgaven som sikkerhedsmyndighed sikrer, at potentielt jernbanesikkerhedskritisk dokumentation forelagt Trafikstyrelsen er fyldestgørende, så dokumentationen også omfatter sikkerhedskritiske risici.”

Trafikstyrelsens opfølgning på anbefaling 3:

Sagsbehandlingen af anbefalingen er tilendebragt.

Trafikstyrelsen har efter rapportens udgivelse taget procesmæssige skridt for at styrke sagsbehandlingen af lignende sager. Således er Trafikstyrelsens processer for afslutning af sagsforløb skærpet med krav om udarbejdelse og kvalitetssikring af lukkenotater, der giver en samlet fremstilling af sagsforløb og konklusion.

Det reguleringsmæssige udgangspunkt for Trafikstyrelsens tilsynsindsats er kravene til etablering af et sikkerhedsledelsessystem samt den grundlæggende ansvarsfordeling på jernbanen, der fastsætter, at jernbanevirksomheder og infrastrukturforvaltere er ansvarlige for sikkerheden forbundet med deres drift.

Trafikstyrelsens gruppe af tilsynsmedarbejdere er derudover i 2022 blevet opnormeret med ressourcer allokeret til gennemførelse af flere inspektioner med fokus på forhold i driften. Disse inspektioner er indarbejdet i Trafikstyrelsens værktøjer til planlægning af risikobaserede tilsyn, og fra og med 2023 gennemføres inspektioner i overensstemmelse med sigtet for opnormeringen. 

Trafikstyrelsen har som opfølgning på anbefalingen gennemført et nabotjek med henblik på at afdække, hvordan lande vi normalt sammenligner os med prioriterer forskellige metoder i deres tilsyn. Inspektionstilsyn har fokus på mere driftsvendte, tekniske forhold som dem, der gjorde sig gældende i den konkrete sag. Den endelige rapport er modtaget, og dens konklusioner fører ikke til at Trafikstyrelsen foretager ændringer af sin tilsynspraksis her og nu. Rapportens resultater vil dog indgå i en videre evaluering af Trafikstyrelsens tilsynsindsats med henblik på videreudvikling af tilsynsindsatsen, herunder af inspektionstilsynene.

 

Alvorlig ulykke i overkørsel 52 mellem Tornby og Hirtshals den 14.07.2021

 

Den 2. juni 2022 udgav Havarikommissionen undersøgelsesrapporten Kollision mellem personbil og regionaltog i Hirtshals d. 14.07.2021.

Den 14. juni 2021 kolliderede en bil og et tog i en jernbaneoverkørsel, hvor klokker, advarselslys og vejbomme var deaktiverede på grund af fejlretning i overkørslens tekniske anlæg. Bilens fører blev alvorlig kvæstet ved kollisionen.

Ulykken skete, fordi toget ikke standsede foran den deaktiverede overkørsel, hvilket efter Havarikommissionens vurdering, var forårsaget af fejlagtig opfattelse af situationen hos lokomotivføreren. Den fejlagtige opfattelse af situationen kan ifølge Havarikommissionen have været forårsaget af et sammenfald af flere faktorer som manglende underretning til lokomotivføreren om den deaktiverede overkørsel, at toget var forsinket, og at lokomotivføreren tidligere på dagen havde passeret korrekt slukkede overkørselssignaler, da denne kørte på en strækning med det nye signalsystem (ETCS-strækning).

Anbefaling 1 (DK-2022 R 4 af d. 02-06-2022):

”Havarikommissionen vurderer, at kørsel på strækninger med nyt signalsystem og slukkede, ikke-ugyldiggjorte signaler fra det gamle signalsystem, kan medføre en sikkerhedsrisiko, når lokomotivføreren kører på strækninger med gammelt signalsystem, hvor samme type signal skal betragtes som stopvisende, hvis signalet er slukket.”

DK-2022 R 4 af d. 02-06-2022

”Havarikommissionen anbefaler, at Trafikstyrelsen sikrer, at Banedanmark gennemfører en risikovurdering af, hvorvidt tilstedeværelsen af gamle ikke ugyldiggjorte overkørselssignaler på en ETCS-strækning, kan medføre en jernbanesikkerhedsmæssig fare ved kørsel på strækninger med ældre signalsystem.”

Trafikstyrelsens opfølgning på anbefaling 1:

Sagsbehandlingen af anbefalingen er tilendebragt i august 2023.

Banedanmark har udarbejdet en risikovurdering, dækkende infrastruktur, hvor der veksles mellem kørsel på ETCS-strækninger med ikke ugyldiggjorte signaler og strækninger med det gamle signalsystem. Trafikstyrelsen finder risikovurderingen gennemført og tilstrækkelig.

Som supplement til risikovurderingen har Banedanmark besluttet, at faren forbundet med lokomotivføreres misforståelse af slukkede overkørselssignaler ved vekslende kørsel skal indgå i risikohåndteringen af kommende strækninger med det nye signalsystem.

 

Ulykke på Københavns Hovedbanegård Spor 7 den 07.07.2021

 

Den 5. juli 2022 udgav Havarikommissionen undersøgelsesrapporten Afsporing Københavns Hovedbanegård, spor 7 d. 07.07.2021.

Den 7. juni 2021 afsporerede et regionaltog under indkørsel til Københavns Hovedbanegård. Afsporingen skete med lav hastighed i Hovedbanegårdens spor 7, og ingen kom til skade ved ulykken.     

Afsporingen skete på grund af forringet sporkvalitet, som efter Havarikommissionens vurdering opstod som en konsekvens af manglende overvågning og manglende reaktion på sporets og svellernes gradvise forringelse.

Som underliggende årsag peger Havarikommissionen på, at Banedanmarks sikkerhedsledelsessystem ikke har sikret en effektiv planlægning og udførelse af sporopmålinger, gående linjesyn og tilstandsinspektioner. Yderligere har der været utilstrækkelig intern koordinering imellem de afdelinger i Banedanmark, der håndterer sporbenyttelse, sporspærringer og planlægning af sporopmålinger.

Anbefaling 1 (DK-2022 R 5 af d. 05-07-2022):

”Banedanmarks sikkerhedsledelsessystem (Tracé) ses ikke forud for afsporingen at have håndteret de risici, som fandtes ifm. planlægningen af målevognskørsel, manglende gennemførelse af målevognskørsel og af gående linjesyn, samt utilstrækkelige tilstandsinspektioner.”

DK-2022 R 5 af d. 05-07-2022

”Havarikommissionen anbefaler, at Trafikstyrelsen sikrer, at Banedanmark gennem sit sikkerhedsledelsessystem sikrer planlægning og gennemførelse af samt opfølgning på norm- og tilstandsarbejder i henhold til sikkerhedsreglerne. Sikkerhedsledelsessystemet skal endvidere sikre, at eventuelle overskridelser risikovurderes og behandles jf. gældende lovkrav.”

Trafikstyrelsens opfølgning på anbefaling 1:

Sagsbehandlingen af anbefalingen er endnu ikke tilendebragt.

Anbefalingen har været behandlet på tilsyn hos Banedanmark i september 2022 og i marts 2023. Trafikstyrelsen konstaterede på tilsynene, at de tiltag Banedanmark har iværksat for at imødekomme anbefalingen ikke har været tilstrækkelige til at kunne håndtere den fuldt ud. Trafikstyrelsen har meddelt Banedanmark, at yderligere tiltag vedrørende gående linjesyn og tilstandsinspektioner er nødvendige for at anbefalingen vil kunne ses fuldt ud efterlevet, og afventer således, at Banedanmark har gennemført disse yderligere tiltag. 

Banedanmark har udarbejdet en redegørelse vedrørende deres håndtering af de udestående forhold, som Trafikstyrelsen og Banedanmark pr. oktober 2023 er i dialog om.

 

Nærved kollision med gravemaskine på Lollandsbanen den 08.12.2021     

 

Den 7. december 2022 udgav Havarikommissionen undersøgelsesrapporten Regionaltog tæt på kollision med gravemaskine på den frie bane mellem Maribo og Sakskøbing d. 08.12.2021. Af rapporten fremgår, at en lokomotivfører forhindrede et regionaltog i at kollidere med en gravemaskine. Havarikommissionen fastslår, at en fejl i etablering af en sporspærring gjorde, at der blev givet signal til kørsel på et banestykke, hvor et arbejdshold kort forinden havde fået tilladelse til at bevæge sig ind med en gravemaskine.

Fejlen skete ifølge Havarikommissionen, blandt andet fordi stedlig dækning ved brug af kortslutningsstrop ved kortvarige sporspærringer var sat ud af kraft, og fordi stationsbestyrerne på Driftscenter Maribo var ramt af øget arbejdsbelastning.

I rapporten blev givet fire anbefalinger, som er gengivet herunder. Trafikstyrelsen har fulgt op på alle fire anbefalinger i et sagsforløb, som kort gengives efter anbefalingerne.      

Anbefaling 1 (DK-2022 R 6 af d. 07-12-2022):

”Havarikommissionen vurderer, at ved undladelse af brug af kortslutningsstrop (stedlig dækning) sættes de sikkerhedsmæssige barrierer, der skulle hindre hændelser (potentielle ulykker) i sådanne situationer, ud af kraft.”

DK-2022 R 6 af d. 07-12-2022

”Havarikommissionen anbefaler, at Trafikstyrelsen sikrer, at Lokaltog A/S fører tilsyn med - især kortvarige - sporspærringer med henblik på at tilse, at sikkerhedsbestemmelserne overholdes af såvel SR-arbejdsledere som stationsbestyrere og trafikal(e) driftsansvarlige /planlæggere, samt at hensynet til toggang og prioritering af entreprenørernes arbejde på intet tidspunkt medfører, at sikkerhedsbestemmelser tilsidesættes.”

Anbefaling 2 (DK-2022 R 7 af d. 07-12-2022):

”Havarikommissionens undersøgelse har vist, at regelændringer i Sikkerhedsregelment SR af 1975 (SR) ikke er blevet tilstrækkeligt implementeret hos Lokaltog A/S, hvorved de jernbanesikkerhedsmæssige forbedringer som regelændringerne medfører ikke opnås hos Lokaltog A/S.”

DK-2022 R 7 af d. 07-12-2022

”Havarikommissionen anbefaler, at Trafikstyrelsen sikrer, at Lokaltog A/S afdækker alle bagvedliggende årsager til den utilstrækkelige implementering og efterlevelse af de ændrede regler i SR for kortvarige sporspærringer, og effektivt forebygger, at lignende mangelfuld implementering og manglende regelefterlevelse kan forekomme fremover.”

Anbefaling 3 (DK-2022 R 8 af d. 07-12-2022):

”Havarikommissionens undersøgelse har vist, at medarbejderes arbejdspres blev øget i forbindelse med de driftsmæssige ændringer som fulgte udrulningen af nyt signalsystem. Der er en risiko for, at jernbanesikkerheden udsættes for fare, når der ikke i tilstrækkelig grad bliver risikovurderet ved ændringer af driftsmæssig art og etableret barrierer for farer relateret til medarbejdernes arbejdspres.”

DK-2022 R 8 af d. 07-12-2022

”Havarikommissionen anbefaler, at Trafikstyrelsen sikrer, at Lokaltog A/S gennem deres sikkerhedsledelsessystem sikrer, at ændringer i personalets arbejdsbetingelser risikovurderes og farehåndteres, så eventuelle risici afledt af øget arbejdspres bliver reduceret.”

Anbefaling 4 (DK-2022 R 9 af d. 07-12-2022):

”Havarikommissionens undersøgelse har vist, at den jernbanesikkerhedsplan, der var gældende, mere synes at være en generel/generisk jernbanesikkerhedsplan, end en konkret jernbanesikkerhedsplan, der er udarbejdet i forhold til den konkrete arbejdstype og materiel.”

DK-2022 R 9 af d. 07-12-2022

”Havarikommissionen anbefaler, at Trafikstyrelsen sikrer, at Lokaltog A/S ifm. planlægning af infrastrukturarbejder udarbejder jernbanesikkerhedsplaner for de aktuelle arbejder, og at gennemførelse af infrastrukturarbejder sker i henhold til sikkerhedsbestemmelserne.”

Trafikstyrelsens opfølgning på anbefaling 1-4:

Sagsbehandlingen af de fire anbefalinger er endnu ikke tilendebragt.

Trafikstyrelsen har gennemført tilsyn hos Lokaltog A/S i marts 2023. Her konstaterede Trafikstyrelsen, at Lokaltog har oprettet handlingsplaner for håndtering af de fire anbefalinger.

Lokaltogs tiltag forventes at være gennemført i 3. kvartal af 2023, hvorefter Trafikstyrelsen ved tilsyn vil vurdere, om de er tilstrækkelige til, at anbefalingerne kan konstateres efterkommet. 

 

 

Defekt akselleje den 23.12.2021

 

Den 23. december 2022 udgav Havarikommissionen undersøgelsesrapporten Defekt akselleje d. 23.12.2021.

Den 23. december 2021 opstod en mindre brand i en bogie på et regionaltog på Hjørring Station. Lokomotivføreren kunne ved egen hjælp slukke branden med togets slukningsudstyr, og ulykken medførte kun materielle skader. 

Havarikommissionen fastslår, at den direkte årsag til branden var et aksellejehavari, men de bagvedliggende årsager kunne ikke fastlægges præcist. Undersøgelser iværksat af Havarikommissionen og udført at en uvildig 3. part, peger på, at aksellejehavari enten har været forårsaget af fremmedlegemer i lejet eller et for stort aksialslør.

Havarikommissionen konkluderer i forlængelse heraf, at årsagen kan have været udskiftning af trykkappebolte for ca. 10 år siden, hvor den af producenten foreskrevne bolttype med selvlåsende funktion blev udskiftet med en ny type bolt med låseskive, og manglende tilretning af vedligeholdelsesmanualer og tilspændingsmoment i den forbindelse.

Anbefaling 1 (DK-2022 R 10 af d. 19-12-2022):

”Den primære årsag til, at trykkappeboltene kunne løsne sig under drift, skal sandsynligvis findes i utilstrækkelig tilspænding efter teknisk ændring til ny bolttype. Ændringen blev gennemført, uden at behovet for forøget tilspændingsmoment ved brug af den nye bolttype var blevet identificeret, og vedligeholdelsesinstruktionerne blev derfor heller ikke opdateret. Efterfølgende har virksomheden oplyst, at den gennemførte tekniske ændring er blevet ført tilbage. Således anvendes der nu kun Verbus Ripp bolte til trykkapper på Desiro togsæt”.

DK-2022 R 10 af d. 19-12-2022.

”Havarikommissionen anbefaler, at Trafikstyrelsen sikrer, at Nordjyske Jernbaner håndterer ændringer af teknisk, driftsmæssig eller organisatorisk art via sit sikkerhedsledelsessystem (SLS) og i overensstemmelse med gældende lovgivning, herunder at virksomheden håndterer ændringerne af trykkappebolte på Desiro togsæt i henhold til dette.”

Trafikstyrelsens opfølgning på anbefaling 1:

Sagsbehandlingen af anbefalingen er endnu ikke tilendebragt.

På tilsyn hos Nordjyske Jernbaner i april 2023 blev anbefalingen behandlet. Her konstaterede Trafikstyrelsen, at Nordjyske Jernbaners sikkerhedsledelsessystem indeholder procedurer for gennemførelse af køretøjsændringer i overensstemmelse med gældende krav.

I forbindelse med Nordjyske Jernbaners sikkerhedsgodkendelse er der dog konstateret mangler i sikkerhedsledelsessystemet vedrørende organisatoriske og driftsmæssige ændringer. Mangler som Trafikstyrelsen vurderer nødvendige at afhjælpe for at efterleve anbefalingen fuldt ud. Nordjyske Jernbaner arbejder med dette frem til december 2024, hvorefter Trafikstyrelsen ved tilsyn vil følge op på Nordjyske Jernbaners udbedring af manglerne.

Trafikstyrelsen har også bedt Nordjyske Jernbaner om en redegørelse for deres håndtering af udskiftningerne af trykkappebolte. Denne redegørelse er Trafikstyrelsen og Nordjyske Jernbaner per oktober 2023 i dialog omkring.

Trafikstyrelsen har i 2022 afsluttet sin sagsbehandling af 3 anbefalinger fra Havarikommissionens tidligere udsendte undersøgelsesrapporter, fordi disse er vurderet fuldt ud efterkommet. 4 sager er blevet afsluttet i 2022, og en sag er blevet afsluttet i 2023. Nedenfor er anbefalingerne og Trafikstyrelsens opfølgning kort gengivet.

 

Som det fremgår af afsnit 3.2.1 Havarikommissionens anbefalinger i 2022 har Trafikstyrelsen afsluttet sin sagsbehandling af 2 anbefalinger fra undersøgelsesrapporter udsendt i 2022.

 

Anbefalingerne, der er vurderet fuldt ud efterkommet, er:

 

• Anbefaling 2 (DK-2017 R 2 af 22.05.2017) fra Havarikommissionens redegørelse vedrørende ulykke på Kværndrup Station den 23.05.2023.
  
  
• Anbefaling 1 (DK-2017 R 5 af 06.12.2017) fra Havarikommissionens undersøgelsesrapport vedrørende alvorlig ulykke på Høje Taastrup Station den 12.12.2016.
  
  
• Anbefaling 2 (DK-2017 R 2 af 22.05.2017) fra Havarikommissionens redegørelse vedrørende ulykke på Kværndrup Station den 23.05.2023.
  
  
• Anbefaling 1 (DK-2017 R 5 af 06.12.2017) fra Havarikommissionens undersøgelsesrapport vedrørende Alvorlig ulykke på Høje Taastrup Station den 12.12.2016.

 

Sagsbehandlingen er stadig i gang for nedenstående anbefalinger fra undersøgelsesrapporter udgivet før 2022. Tabellen herunder giver overblik over antallet af åbne anbefalinger.

Tabel 3.01: Oversigt over anbefalinger fra tidligere år.

Rapportnavn	Ulykkesdato	Rapportdato	Åbne anbefalinger	Lukkede anbefalinger46
Person påkørt i perronovergang, Kværndrup	23. maj 2016	22. maj 2017	1	2
Bred Trinbræt, Person ramt af tog i overgang mellem perroner	28. juli 2017	13. juli 2018	1	0
Tjæreborg station, Person ramt af tog i overgang mellem perroner	10. august 2017	13. august 2018	1	1
Regionaltog kollideret med gravemaskine mellem Skodsborg og Klampenborg	14. november 2017	13. november 2018	1	1
Kollision ved Hobro	2. maj 2020	28. april 2021	2	0
Ulykke på Oddesundbroen	3. oktober 2020	1 oktober 2021	1	0

 

I forbindelse med sagsbehandlingen af anbefaling DK-2017 R 3 af 22.05.2017 fra undersøgelsesrapporten Person påkørt i perronovergang, Kværndrup, har Trafikstyrelsen udstedt påbud til Banedanmark om efterlevelse af anbefalingen. Påbuddet giver Banedanmark frist til marts 2024 til at sikre fuld efterlevelse af anbefalingen.

 

De åbne anbefalinger jævnfør tabellen er rettet mod Banedanmark med undtagelse af anbefaling DK-2018 R 3 af 13.07.2018 fra undersøgelsesrapporten Bred Trinbræt, Person ramt af tog i overgang mellem perroner. Denne anbefaling er rettet mod de infrastrukturforvaltere, der udover Banedanmark har perronovergange på deres infrastruktur.