En af Trafikstyrelsens kerneopgaver er at føre tilsyn med virksomhedernes håndtering af deres sikkerhedsansvar på jernbanen. Tilsynsindsatsen skal altid prioritere de tilstedeværende ressourcer i forhold til de mangfoldige aktiviteter i virksomhedernes dagligdag. Trafikstyrelsen ønsker at bidrage til mest mulig åbenhed og gennemsigtighed med dette tilsynsarbejde. I denne publikation præsenterer Trafikstyrelsen sin strategi for tilsynet med jernbanen, herunder hvad styrelsen vil opnå ved tilsynsarbejdet samt hvordan tilsynsindsatsen prioriteres og udmøntes i praksis.

Trafikstyrelsens tidligere tilsynsstrategi tog udgangspunkt i EU’s ”3. jernbanepakke”, som blev implementeret i 2006. Denne reviderede strategi tager udgangspunkt i EU’s ”4. jernbanepakke” og forordningen om ”Fælles sikkerhedsmetoder for nationale sikkerhedsmyndigheders tilsyn”. Strategien tager derudover udgangspunkt i Trafikstyrelsens og virksomhedernes hidtidige erfaringer med certificering af og tilsyn med sikkerhedsledelsessystemer og styrelsens principper for tilsyn.

Med 4. jernbanepakke er der sket en del ændringer i myndighedernes rolle, specielt ift. udstedelse af sikkerhedscertifikater og -godkendelser til EU-jernbane, som har afsmittende virkning på tilsynet. Denne version af tilsynsstrategien er tilpasset disse ændringer.

Beskrivelse af jernbanenettet

Den danske jernbane består af ca. 3.500 kilometer jernbanestrækning, fordelt på banetyperne:

• Fjernbane (national samt lokalbaner)
• S-bane (Storkøbenhavn)
• Letbane (Aarhus; Odense og Hovedstaden under opførelse)
• Metro (København)

På det samlede jernbanenet har Trafikstyrelsen følgende primære tilsynsobjekter:

• 21 jernbanevirksomheder (herunder entreprenørvirksomheder)
• 8 infrastrukturforvaltere

Banedanmark er infrastrukturforvalter på den nationale del af fjernbanen samt på S-banen. Øresundsbro Konsortiet er infrastrukturforvalter (i både Danmark og Sverige) på Øresundsbroen. Endvidere er
følgende lokalbaner infrastrukturforvalter på egen infrastruktur:

• Lokaltog (Sjælland)
• Midtjyske Jernbaner
• Nordjyske Jernbaner

Størstedelen af fjernbanen har aktiv togkontrol med det eksisterende system ATC, og med ERTMS under udrulning på Banedanmarks infrastruktur. S-bane, Metro og letbanerne har også aktiv togkontrol (med undtagelse af letbanerne i byområder).

Dele af fjernbanen er elektrificeret, herunder strækningerne København-Padborg, København-Vordingborg samt Kystbanen og Øresundsbanen. S-banen, letbaner og metro er alle elektrificeret. Ingen af lokalbanerne forvalter elektrificeret infrastruktur.

Infrastrukturen på fjernbanen har 4 faste jernbanebroer (heraf 2 med tunneller): Den gamle Lillebæltsbro, Storebæltsbroen (inkl. tunnel), Storstrømsbroen og Øresundsbroen (inkl. tunnel).

Endelig støder jernbanen i Danmark op til vores nabolande: Sverige ved Øresundsbroen, og Tyskland ved grænserne Padborg og Tønder.

Generelt er jernbanen i Danmark karakteriseret ved følgende:

• Det meste af jernbanenettet har aktiv togkontrol – kørsel uden togkontrol foregår kun på visse lokalbaner samt letbaner i byerne.
• Store dele af jernbanen ligger tæt på bebyggelse og andre områder med offentlig adgang.
• Der findes landområder med mange vejoverkørsler på både fjernbanen, lokalbaner og letbaner.
• På jernbanebroer og i tunneller gælder der flere steder særlige restriktioner (f.eks. i relation til brandforhold, tilladte hastigheder mv.).

Der har siden 2005 været krav fra EU om, at alle jernbanevirksomheder (anvendes her som fællesbetegnelse for alle virksomheder med sikkerhedscertifikat) og infrastrukturforvaltere har et sikkerhedsledelsessystem, som er certificeret og underlagt løbende tilsyn af myndighederne efter fælles retningslinjer. Trafikstyrelsen er i denne henseende både tilsynsmyndighed og certificerende organ i henhold til sikkerhedsdirektivet, hvor denne tilsynsstrategi alene omfatter styrelsens rolle som tilsynsmyndighed.

Trafikstyrelsens mål som tilsynsmyndighed er at bidrage til at fastholde det høje sikkerhedsniveau på jernbanen. Det skal især ske gennem at støtte og styrke virksomhedernes egen sikkerhedsindsats. Tilsynet har derfor ikke alene fokus på regelefterlevelsen, men også på virksomhedernes evne til at styre risici og lære af egne erfaringer via deres sikkerhedsledelsessystem.

Trafikstyrelsen gennemfører tilsyn hos virksomheder med sikkerhedscertifikat og sikkerhedsgodkendelse (primære tilsynsobjekter) i løbet af gyldighedsperioden for at sikre, at virksomheden til stadighed opfylder de gældende krav. Styrelsen planlægger tilsyn således, at der for hver virksomhed føres tilsyn med alle krav til sikkerhedsledelsessystemet i løbet af en 5-årig periode.

Udover opfølgning på sikkerhedscertifikater og -godkendelser kan Trafikstyrelsen også føre tilsyn med udvalgte emner – enten som planlagte tematilsyn, eller som ad hoc-tilsyn (se kapitel 7 ”Planlægning og afvikling af tilsyn”).

Tilsynsstrategien omfatter tilsyn med jernbanevirksomheder og infrastrukturforvaltere for både EUjernbane og bybaner. Trafikstyrelsen kan også føre tilsyn med disses underleverandører (sekundære tilsynsobjekter), men disse vil i højere grad planlægges efter behov, og ikke som en fast del af den årlige tilsynsplan.

Dokumentation og ajourføring

Trafikstyrelsens ”Strategi for tilsyn med jernbanen” suppleres af dokumentet ”Plan for Trafikstyrelsens tilsyn med jernbanen”.

”Plan for Trafikstyrelsens tilsyn med jernbanen” revideres årligt og offentliggøres i januar. Planen indeholder følgende elementer:

• Vurdering af nationale risikofaktorer for jernbanen
• Kvartalsplan for opfølgningstilsyn med virksomhederne
• Fokusområder for tilsyn med sikkerhedsledelse og øvrige tilsynsprioriteter

”Strategi for Trafikstyrelsens tilsyn med jernbanen” vurderes og revideres i fornødent omfang årligt, i forbindelse med styrelsens evaluering af den årlige tilsynsindsats. Ved evalueringen vurderes følgende:

• Er der ændringer i de nationale risici?
• Er der ændringer i virksomhedernes modenhed?
• Er der tendenser i resultater af tilsyn, opståede hændelser eller andre forhold, der bør medføre ændrede tilsynsprioriteter eller fokusområder?
• Er der behov for justeringer i organisering, metoder eller teknikker for styrelsens tilsyn med jernbanen?
• Er der behov for at præcisere eller skærpe øvrige dele af strategien, planer, instruktioner eller andre dokumenter relateret til styrelsens tilsyn med jernbanen?

Trafikstyrelsens tilsyn med jernbanen er baseret på følgende 7 principper, som af Det Europæiske Jernbaneagentur er fremhævet, som centrale elementer for de nationale tilsynsmyndigheders tilsynsarbejde.

a. Proportionalitet
Trafikstyrelsen agerer i tilsynsøjemed efter et proportionalitetsprincip, der sikrer, at styrelsens reaktioner står mål med de konstaterede sikkerhedsrisici samt reelle eller mulige konsekvenser heraf. Trafikstyrelsen vil således ofte ved tilsyn anvende dialogbaserede reaktioner (bemærkninger og afvigelser), og kun i tilfælde med en mere alvorlig sikkerhedsrisiko ty til juridisk afgørelse (påbud og forbud). Se endvidere under kapitel 8 ”Reaktionsmuligheder”.

b. Ensartethed
Trafikstyrelsen har interne procedurer, der skal sikre, at jernbanevirksomheder og infrastrukturforvaltere under sammenlignelige forhold ved tilsyn bliver behandlet på samme måde. Trafikstyrelsens procedurer sikrer på samme måde koordinering med andre landes sikkerhedsmyndigheder, så virksomheder, der er underlagt tilsyn fra flere lande, oplever en mere ensartet behandling.

c. Målrettethed
Trafikstyrelsens tilsynsaktiviteter er målrettet de aktiviteter og virksomheder, hvor det vurderes, at de alvorligste risici kan opstå. Samtidig med dette har Trafikstyrelsen som målsætning at føre tilsyn hos alle virksomheder mindst én gang årligt, for på den måde at kunne identificere eventuelle uafdækkede risici. Se endvidere under kapitel 6 ”Risikoniveauer og tilsynsprioriteter”.

d. Gennemsigtighed
Trafikstyrelsen tilstræber i alle henseender via information og vejledning at synliggøre over for jernbanevirksomheder og infrastrukturforvalterne, hvad styrelsen forventer af dem, samt hvad de kan forvente af styrelsen. Trafikstyrelsen sikrer sig, at virksomhederne er bekendt med beslutningsgrundlaget, inden styrelsen, i forbindelse med tilsyn, træffer en beslutning.

e. Forpligtelse
Trafikstyrelsen efterlever forvaltningsloven samt gældende retningslinjer for god embedsmandsskik. Dette betyder, at styrelsen træffer beslutninger på et lovligt grundlag, og at afgørelser sendes i høring hos de berørte virksomheder samt beskriver virksomhedernes klagemuligheder.

f. Samarbejde
Trafikstyrelsen samarbejder med andre danske myndigheder, hvis arbejde kan have indflydelse på forhold vedrørende jernbanesikkerheden samt med sikkerhedsmyndigheder i de lande, hvor vi har fælles virksomheder. Trafikstyrelsen har på jernbaneområdet samarbejde med følgende øvrige myndigheder:

• Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane
  
  • Arbejdstilsynet
  • Beredskabsstyrelsen
  • Statens Jernbanetilsyn (NSA i Norge)
  • Transportstyrelsen (NSA i Sverige)
  • Eisenbahn-Bundesamt (NSA i Tyskland)

g. Faktabaseret
Trafikstyrelsen indsamler data til brug for planlægning og prioritering af tilsyn fra en række forskellige kilder. De væsentligste datakilder til dette formål er:

• Oplysninger om virksomhederne indhentet i forbindelse med udstedelse af sikkerhedscertifikat eller sikkerhedsgodkendelse
• Resultater af tidligere tilsynsaktiviteter
• Oplysninger fra godkendelser af køretøjer, infrastruktur, uddannelser, tekniske og trafikale regler mv.
• Ulykkesrapporter og anbefalinger fra Havarikommissionen
• Indberettede data og øvrige oplysninger om ulykker og forløbere til ulykker
• Jernbanevirksomheders/infrastrukturforvalteres årlige sikkerhedsrapporter

Trafikstyrelsens observationer og konklusioner på baggrund af ovenstående data publiceres i den årlige sikkerhedsrapport for jernbanen, som bliver offentliggjort på styrelsens hjemmeside.

Se endvidere under kapitel 6 ”Risikoniveauer og tilsynsprioriteter”.

 

Trafikstyrelsen er en styrelse under Transportministeriet med arbejdsopgaver, der er placeret mellem det politiske niveau og branchens virksomheder. Styrelsen har ansvar for en lang række myndighedsopgaver inden for områderne jernbanesikkerhed, luftfart, postområdet samt kollektiv trafik mv.

Trafikstyrelsen består af en direktion og to afdelinger samt stabsfunktioner. Opgaver med relation til jernbanesikkerhed og interoperabilitet varetages af styrelsens Kontor for Bane, der er placeret i afdelingen Bane, Plan og Security. Selve tilsynsopgaven løses af medarbejdere i teamet Certificering og Tilsyn.

Teamstruktur og ledelse

Team Certificering og Tilsyn har ansvaret for tilsyn med jernbanesikkerhed samt opgaven med udstedelse af sikkerhedscertifikater og -godkendelser (certificeringssager). Ved planlægning af det kommende års tilsyn bliver certificeringssager, som styrelsen kender til, inddraget i ressourceplanlægningen. Årets plan justeres løbende på baggrund af ressourcesituationen.

Viden om virksomhedernes evne til at løfte arbejdet med sikkerhed via deres sikkerhedsledelsessystem er central både for at kunne målrette tilsynet bedst muligt og for at kunne gennemføre certificeringssager mest effektivt. Ved organiseringen i teamet sikres konstant vidensdeling, både ved udveksling af erfaring ved møder i teamet samt ved brug af værktøjer, der sikrer et overblik over erfaringerne med den enkelte virksomhed fra både certificeringssager og tilsyn.

Alle tilsynsopgaver i Team Certificering og Tilsyn løses i teamet, hvor medarbejderne har selvstændig beslutningskompetence under tilsyn. Hvis der er behov for principielle afklaringer, eskalering eller når der træffes juridiske afgørelser over for virksomhederne, der er underlagt styrelsens tilsyn, inddrages kontorets juridiske medarbejdere og kontorchefen for Kontor for Bane. Direktionen inddrages omkring strategiske beslutninger for arbejdet.

Personalesammensætning

Tilsynsopgaven tager udgangspunkt i virksomhedernes arbejde med deres sikkerhedsledelsessystemer. Derfor kræves et indgående kendskab til ledelsessystemer hos teamets medarbejdere. En grundlæggende forståelse for jernbaneteknik og -begreber er ligeledes nødvendig for at sikre en god kommunikation med virksomhederne. En stor del af medarbejderne i teamet er ingeniører, men også andre uddannelser er repræsenteret, herunder flere med jernbanemæssig baggrund. Langt de fleste af teamets opgaver kræver kompetencer (herunder uddannelse) som auditor.

De enkelte tilsynsopgaver løses som hovedregel i teams af to personer. Dette gælder for alle tilsynsmetoder (se kapitel 5 ”Tilsynsmetoder og -teknikker”). Der vil altid være en ansvarlig sagsbehandler på opgaven, som støttes af en medsagsbehandler. Når det findes relevant for at sikre den fornødne faglige kompetence til gennemførelse af de enkelte tilsyn, kan fagspecialister fra Trafikstyrelsens andre relevante områder inddrages som eksperter indenfor f.eks. køretøjer, infrastruktur, trafikale regler osv.

Hver virksomhed tildeles i forbindelse med udarbejdelse af den årlige tilsynsplan en kontaktperson i teamet. Kontaktpersonen vil som hovedregel også være gennemgående som ansvarlig sagsbehandler for årets tilsyn. Men princippet kan afviges for de virksomheder, som får mange tilsyn i årets løb, eller hvis det i øvrigt giver mening i forhold til ressourceplanlægningen.

 

Kompetencestyring

Trafikstyrelsen har defineret krav til kompetencer for tilsynsmedarbejderne ud fra de opgaver, der skal løses. Nye medarbejdere bliver sikret tilstrækkelig viden omkring rollen som embedsmand, basale jernbanebegreber og lovgivning gennem et introduktionsprogram. Hvis der er specifikke faglige krav til den nye medarbejder, som ikke er opfyldt ved ansættelsen, sikres disse ligeledes opfyldt gennem introduktionsprogrammet.

En stor del af oplæringen til de specifikke opgaver foregår derefter ved sidemandsoplæring, og ved at fungere i de forskellige roller under supervision af en erfaren medarbejder.

Kompetencestyringen i tilsynsteamet sikrer, at der er overblik over, hvilke kompetencer den enkelte medarbejder har opnået, og at der er dokumentation for dette, men ligeledes at der er et samlet overblik over kompetencerne hos teamets medarbejdere. Der er rutiner for løbende at sikre tilstrækkelighed af kompetencer, og at kravene til kompetencer justeres hvis der er behov for det.

Samarbejde med andre myndigheder

Med indførelsen af EU’s 4. jernbanepakke er samarbejdet med andre nationale sikkerhedsmyndigheder inden for jernbane blevet endnu vigtigere. Formålet med samarbejdet er at sikre et så effektivt tilsyn som muligt, men samtidig med mindst mulig belastning af virksomhederne. Trafikstyrelsen har et aktivt samarbejde med tilsynsmyndighederne i Tyskland og de skandinaviske lande med det formål at koordinere sagsbehandling og tilsyn med virksomheder med aktiviteter i flere af landene. I forbindelse med samarbejdet udveksles bl.a. informationer om erfaringer fra tilsyn og sagsbehandling i forhold til de enkelte virksomheder, som foreskrevet i forordningen om ”Fælles sikkerhedsmetoder for nationale sikkerhedsmyndigheders tilsyn”. Trafikstyrelsen deltager ligeledes i netværk med de øvrige EU-lande, hvor spørgsmål om koordineret tilsyn mv. diskuteres.

Som nævnt i kapitel 3 (punkt f) har Trafikstyrelsen ligeledes et samarbejde med beslægtede myndigheder i Danmark, som har aktiviteter inden for jernbanen (f.eks. Arbejdstilsynet og Beredskabsstyrelsen). Samarbejdet fokuserer på, at der bliver taget hånd om problemområder, der observeres af en myndighed, selv om området henhører under en anden myndighed.

Havarikommissionen spiller en vigtig rolle i arbejdet med jernbanesikkerhed gennem deres undersøgelser af hændelser og ulykker. Anbefalinger fra Havarikommissionen vil typisk involvere Trafikstyrelsen som sikkerhedsmyndighed med ansvar for at sikre opfølgning på anbefalingerne. Derfor anses samarbejdet med Havarikommissionen som særlig vigtigt i forhold til at sikre fælles forståelse af tilgangen til arbejdet med jernbanesikkerhed.

Trafikstyrelsens tilsynsindsats kan have flere forskellige formål, herunder både fokus på regelefterlevelse, opfølgning på udvalgte emner, vejledning og dialog mv., og derfor vil den valgte tilsynsmetode have betydning for, hvad både virksomheden og styrelsen kan få ud af det enkelte tilsyn.

Trafikstyrelsens tilsynsmetoder spænder fra det rent administrative til det meget praksisnære, og er inddelt i følgende 4 særskilte metoder.

Sagsbehandling

Tilsyn kan gennemføres administrativt som almindelig sagsbehandling uden virksomhedsbesøg. Denne type tilsyn gennemføres typisk ved, at Trafikstyrelsen rekvirerer og gennemgår dokumentation fra den eller de berørte virksomheder, for at kunne foretage en vurdering jævnfør tilsynets formål.

Sagsbehandling i tilsynssammenhæng benyttes blandt andet i situationer, hvor tilsynet har til formål at afdække en konkret problemstilling eller henvendelse. Sagsbehandling vil ofte også blive benyttet i kombination med og evt. som opfølgning på audits, inspektioner og virksomhedsmøder.

Tilsyn som sagsbehandling gennemføres af en eller flere sagsbehandlere samt evt. fagpersoner og jurister.

Audits

En audit er primært rettet mod virksomhedens processer og systemer, og tager udgangspunkt i virksomhedens sikkerhedsledelsessystem. Audits bidrager til en vurdering af, om virksomheden selv kan tage ansvar og styre egne risici gennem anvendelse af sit sikkerhedsledelsessystem, giver derfor et godt billede af virksomhedens evne til at fastholde og udvikle sikkerhedsniveauet.

Audits gennemføres som regel med fysisk fremmøde hos virksomheden (alternativt online). Et tilsyn gennemført som audit er velegnet til at belyse virksomhedens arbejde med jernbanesikkerhed på tværs af afdelinger og ledelsesniveauer i virksomheden, og samtidig giver metoden god mulighed for både dialog og vejledning mellem virksomheden og styrelsen.

Under en audit anvendes forskellige teknikker til at indsamle objektivt vidnesbyrd, herunder:

• Gennemgang af processer og dokumenter
• Demonstration af systemer og arbejdsgange
• Kontrol af registreringer
• Interviews af medarbejdere
• Udtagelse af stikprøver
• Fysiske observationer

Ved gennemførelse af audits deltager altid to medarbejdere med kompetencer inden for audit, og hvor den ene har kompetencer til at lede en audit, samt evt. fagspecialister.

Inspektioner

Tilsyn gennemført som inspektion indebærer som udgangspunkt fremmøde hos virksomheden eller på anden lokalitet med henblik på at inspicere et specifikt emne, objekt eller teknisk system i relation til en eller flere virksomheders driftsmæssige aktiviteter.

En inspektion kan tage udgangspunkt i specifikke forhold og situationer, som Trafikstyrelsen bliver bekendt med, eller i udvalgte emner, som styrelsen vurderer kræver øget bevågenhed. På baggrund af virksomhedens håndtering af inspektionsemnerne vurderes det, hvilke dele af sikkerhedsledelsessystemet, der skal fokuseres yderligere på, for at jernbanesikkerheden fremadrettet bliver styret og sikret i forhold til situationen.

Under en inspektion kan de samme teknikker som ved audit anvendes til at indsamle objektivt vidnesbyrd, men der vil i sagens natur være mere fokus på interviews, stikprøver og konkrete observationer.

Ved gennemførelse af inspektioner deltager altid som minimum to medarbejdere med kompetencer til at gennemføre inspektioner samt evt. fagspecialister.

Virksomhedsmøder

Trafikstyrelsen anvender møder med virksomhederne som en del af tilsynsindsatsen. Der kan f.eks. være tale om møder med faste intervaller med de større virksomheder, hvor virksomheden og Trafikstyrelsen løbende afstemmer overordnede forventninger og principper. Disse møder afholdes typisk med ledelsen fra virksomheden, og fra Trafikstyrelsen kan deltage en eller flere tilsynsmedarbejdere, fagspecialister samt repræsentanter fra ledelsen.

Desuden kan Trafikstyrelsen afholde møder i forbindelse med igangværende sagsbehandlingsprocesser, eksempelvis møder hvor Trafikstyrelsen informerer om resultater af sagsbehandlingen, eller hvor specifikke emner drøftes for en afklaring af den videre proces for virksomheden. Disse møder aftales efter behov mellem virksomheden og tilsynsmedarbejdere hos Trafikstyrelsen.

Møder mellem virksomheder og Trafikstyrelsen kan endvidere omhandle specifikke forhold, der ikke umiddelbart relaterer sig til en igangværende sagsbehandling, f.eks. hvis virksomheden ønsker at udvide eller ændre sine aktiviteter væsentligt, og har behov for en vejledning om betydningen for sikkerhedscertifikatet og/eller sikkerhedsgodkendelsen.

Møder mellem Trafikstyrelsen og virksomheden giver virksomheden mulighed for at få forklaret kravene og/eller uddybet styrelsens vurderinger for dermed bedre at kunne opfylde de krav, der er til virksomheden. Trafikstyrelsen har ligeledes mulighed for at vejlede med udgangspunkt i det aktuelle behov hos virksomheden.

Med udgangspunkt i formålet med Trafikstyrelsens tilsynsarbejde samt de fastlagte tilsynsprincipper (beskrevet i kapitel 2 og 3), målretter Trafikstyrelsen tilsynsressourcerne ved en prioriteret indsats. Prioriteringen bygger på en risikovurdering af jernbanesektoren og dens virksomheder, og styrelsens risikovurdering udarbejdes i denne sammenhæng på 2 forskellige niveauer:

• En overordnet vurdering af de nationale risici ved jernbanesektoren, på tværs af virksomheder og andre aktører
• En vurdering af de enkelte virksomheder under styrelsens tilsyn, baseret på det samlede erfaringsgrundlag for virksomheden

Trafikstyrelsens tilsyn med virksomhederne baseres på, at audit af disses sikkerhedsledelsessystemer skal udgøre grundpillen i styrelsens tilsynsarbejde. Dette er begrundet i den måde reguleringen er udformet på, hvor ansvaret for sikkerheden ligger hos den enkelte aktør, og der er krav om, at aktørerne har et sikkerhedsledelsessystem. Audits er kernen i styrelsen arbejde med at støtte op om virksomhedernes evne til at tage ansvar for sikkerheden, styre egne risici samt fastholde og udvikle sikkerhedsniveauet i virksomheden.

På baggrund af ovenstående vurderer Trafikstyrelsen løbende, og mindst en gang om året, hvordan tilsynsindsatsen skal prioriteres. I vurderingen ses der ligeledes på, om der er yderligere særskilte fokusområder, der skal adresseres.

Vurdering af nationale risici

Trafikstyrelsen foretager årligt en vurdering af det overordnede risikobillede i forhold til jernbanetrafikken i Danmark. Vurderingen foregår dels ved opfølgning på konkrete hændelser på jernbanen, f.eks. større ulykker, dels ved analyse af tendenser i de årligt indberettede hændelser, eller ved brug af viden om sikkerhedsmæssige forhold, der på anden måde kommer Trafikstyrelsen for øre. Overordnet set er der tale om en kvalitativ vurdering af de væsentligste risikofaktorer for jernbanesystemet.

I tilfælde af ulykker og andre hændelser på jernbanen vil Trafikstyrelsen løbende vurdere, om dette påvirker det nationale risikobillede, herunder om det det viser sig, at der findes alvorlige risici som ikke tidligere var kendt, eller at kendte risici er mere alvorlige end vurderet hidtil.

Vurderingen af de nationale risici anvendes herefter primært til at identificere fokusområder for tilsyn, som ligger udover den almindelige opfølgning på virksomhedernes sikkerhedsledelsessystemer (se endvidere kapitel 7 ”Planlægning og afvikling af tilsyn”).

Vurdering af virksomhederne

Trafikstyrelsens risikovurdering af de enkelte virksomheder foretages ud fra en risikomatrix, som indeholder en række oplysninger om hver virksomhed. På baggrund af indtastede data og styrelsens tilgængelige tilsynsressourcer udregnes et antal tilsynsdage per virksomhed. Følgende oplysninger om virksomhederne indgår i risikomatricen

• Virksomhedsart
  Virksomhedsart indeholder en række faktuelle oplysninger om virksomheden, f.eks. virksomhedens type, størrelse, togkilometer, driftsaktiviteter, geografisk udstrækning mv. Hver af disse oplysninger tildeles en værdi, som i sidste ende giver et antal tilsynsdage for hver virksomhed. Faktorerne under virksomhedsart angiver hvilken type virksomhed der er tale om, og de giver et billede af hvad virksomhedens drift indebærer risikomæssigt. Disse faktorer kan påvirke både frekvensen og konsekvensen af uønskede hændelser.
• Hændelser
  Ved hændelser trækkes data for virksomhedernes antal ulykker og forløbere til ulykker pr. mio. togkilometer. De virksomheder, som ligger højest i forhold til ulykker og forløbere (samt nye virksomheder hvor data endnu ikke er tilgængelig), får en øget tilsynsindsats. Det vurderes, at virksomhederne med flest hændelser pr. kørte togkilometer også har mest brug for yderligere tilsyn og vejledning i forbindelse med virksomhedens opfølgningsarbejde, korrigerende og præventive handlinger, sikkerhedskulturens forankring mv.
• Erfaringer fra godkendelser
  Tilsynsteamet indhenter oplysninger fra de øvrige teams i styrelsen, der beskæftiger sig med godkendelser af infrastruktur, rullende materiel samt regler og uddannelse. På baggrund af disse oplysninger foretages en kvalitativ vurdering, som i sidste ende ligeledes kan give en øget tilsynsindsats. Trafikstyrelsens erfaring med virksomheden i forbindelse med godkendelsessager giver et indtryk af virksomhedens forståelse for de gældende regler og processer, der er nødvendige for at kunne drive en sikker virksomhed på jernbanen.
• Erfaringer fra tilsyn
  Tilsynsteamets egne erfaringer bliver anvendt til vurdering af virksomhedens generelle modenhed samt behovet for opfølgning på udeståender. På baggrund af denne vurdering kan tilsynsindsats justeres yderligere. Trafikstyrelsens opfølgning på tidligere tilsyn giver et indtryk af virksomhedens evne til at styre og følge op på identificerede risici – både fra interne kilder og direkte fra styrelsens tilsyn.

På baggrund af ovenstående 4 dimensioner udfærdiges en samlet vurdering af hver virksomhed med det resulterende antal tilsynsdage. Denne vurdering ligger til grund for den årlige tilsynsplan (se kapitel 7 ”Planlægning og afvikling af tilsyn”).

Tilsyn med sikkerhedsledelsessystemer

Det er jernbanevirksomhedernes ansvar, at driften er sikker, og at virksomhedens sikkerhedsledelsessystem er udformet, så det understøtter dette arbejde.

Trafikstyrelsens omdrejningspunkt ved tilsyn er at have fokus på virksomhedens sikkerhedsledelsessystem. Ved Trafikstyrelsens udstedelse af sikkerhedscertifikater og sikkerhedsgodkendelser er det primære fokus, om virksomheden har et sikkerhedsledelsessystem, der vurderes at opfylde kravene i lovgivningen, mens det primære fokus ved opfølgningstilsyn i gyldighedsperioden er, om sikkerhedsledelsessystemet vurderes at være implementeret.

Trafikstyrelsen foretager ikke en egentlig godkendelse af virksomhedernes sikkerhedsledelsessystem, men verificerer, at systemet på det auditerede grundlag opfylder de relevante krav. Styrelsen vil på opfølgende tilsyn med sikkerhedsledelsessystemet tage nye stikprøver i systemet, og derfor kan der også med tiden konstateres nye afvigelser ved både udformningen og brugen af sikkerhedsledelsessystemet.

I forbindelse med tilsyn med virksomhedernes sikkerhedsledelsessystemer lægger Trafikstyrelsen vægt på at vejlede virksomheden, så sikkerhedsledelsessystemet udvikles til gavn for virksomhedens sikkerhedsmæssige arbejde, og virksomheden bliver bedre til at håndtere de sikkerhedsmæssige risici ved driften.

Tilsynsprioriteter og fokusområder

På baggrund af de identificerede nationale risici samt erfaringerne med de enkelte virksomheder vurderer Trafikstyrelsen årligt, om der skal fastsættes nogle særlige tilsynsprioriteter eller fokusområder som supplement til den løbende opfølgning med virksomhederne. Disse områder og prioriteter kan eksempelvis være:

• Fokus på bestemte emner i virksomhedernes sikkerhedsledelsessystem ved opfølgningstilsyn
• Løbende møder med en eller flere virksomheder for at fastholde fokus på et prioriteret område
• Prioritering af tematilsyn med et bestemt emne på tværs af virksomheder

De besluttede tilsynsprioriteter og fokusområder vil fremgå af den årlige ”Plan for Trafikstyrelsens tilsyn med jernbanen” (se kapitel 2 ”Formål og omfang”).

Trafikstyrelsen kan også fastsætte tilsynsprioriteter i løbet af året, hvis der opstår viden om ulykker eller andre forhold, som retfærdiggør en øget tilsynsindsats. Dette kunne eksempelvis være alvorlige ulykker, der potentielt kunne forekomme hos flere virksomheder, eller negative tendenser i forhold til køretøjer, infrastruktur, aktiviteter ved jernbanen etc.

På baggrund af vurderingen af nationale risici, de enkelte virksomheders sikkerhedsniveau, samt de udvalgte tilsynsprioriteter og fokusområder, fastlægges den årlige ”Plan for Trafikstyrelsens tilsyn med jernbanen” (se kapitel 2 ”Formål og omfang”).

Som supplement til den risikobaserede betragtning har styrelsen - med afsæt i sit fokus på virksomhedernes egen sikkerhedsindsats - et princip om, at alle virksomheder bør have mindst et opfølgningstilsyn om året, hvor sikkerhedsledelsessystemet auditeres.

Den offentlige tilsynsplan giver en oversigt over styrelsens planlagte opfølgningstilsyn samt emner for eventuelle tematilsyn. Ad hoc-tilsyn fremgår i sagens natur ikke af den årlige tilsynsplan.

Hvis nye virksomheder opnår sikkerhedscertifikat eller sikkerhedsgodkendelse vil der blive udpeget en tilsynsansvarlig fra styrelsen for resten af indeværende år. Den tilsynsansvarlige vil foretage en vurdering af kendte forhold for virksomheden (jf. kapitel 6 ”Risikoniveauer og tilsynsprioriteter”) samt vurdere eventuelle udeståender fra det gennemførte certificeringsforløb.

På ovenstående baggrund kan den tilsynsansvarlige for nye virksomheder vurdere, hvorvidt et eller flere opfølgningstilsyn er nødvendige i løbet af det indeværende år. Herefter vil virksomheden indgå i den årlige risikovurdering og efterfølgende tilsynsplan.

Opfølgningstilsyn

Størstedelen af Trafikstyrelsens tilsyn er opfølgningstilsyn hos virksomheder med et sikkerhedscertifikat eller en sikkerhedsgodkendelse. Disse tilsyn gennemføres typisk på virksomhedernes kontor eller øvrige lokaliteter, og har følgende formål:

• Sikre at virksomheden lever op til kravene til sikkerhedsledelsessystemer, samt øvrige relevante krav for at opretholde en sikker jernbanedrift
• Følge op på observationer fra tidligere certificeringsforløb og afvigelser fra tidligere tilsyn
• Følge op på hvilke udfordringer virksomhederne generelt oplever samt at kunne indgå i en dialog og vejlede om dette

Inden tilsynet afsluttes hos virksomheden, evaluerer og vurderer tilsynsteamet de forhold der er konstateret under tilsynet. Efter evalueringen afholder Trafikstyrelsen et afslutningsmøde, hvor styrelsen præsenterer sin konklusion, eventuelle reaktioner (se kapitel 8 ”Reaktionsmuligheder”) samt øvrige observationer, således at virksomheden ikke er i tvivl om tilsynets resultat.

Efter tilsynet fremsender Trafikstyrelsen en rapport eller et notat, som dokumenterer observationer samt reaktioner fra styrelsens side. Trafikstyrelsen vil i forbindelse med fremtidige tilsyn følge op på eventuelle reaktioner givet ved tilsynet.

Tema- og ad hoc-tilsyn

Et tematilsyn har et bestemt afgrænset emne, som kan gå på tværs af virksomheder. Temaet udvælges af Trafikstyrelsen på grundlag af erfaringer med særligt kritiske områder (f.eks. beredskab, farligt gods, kørsel med lommevogne).

Tematilsyn vil som udgangspunkt blive planlagt på samme måde som opfølgningstilsyn, dog kan tematilsyn i nogle tilfælde gennemføres uanmeldt.

Ad hoc tilsyn kan initieres på baggrund af informationer, en begivenhed eller en henvendelse fra anden myndighed, virksomheden selv eller en privatperson. I disse situationer tager Trafikstyrelsen i hvert enkelt tilfælde stilling til, om der skal gennemføres et ad hoc tilsyn for at afdække en specifik problemstilling. Det væsentligste kriterium for beslutningen om at gennemføre et ad hoc tilsyn er det jernbanesikkerhedsmæssige indhold i informationen, begivenheden eller henvendelsen.

For både tematilsyn og ad hoc tilsyn gælder, at Trafikstyrelsen som afslutning på tilsynet giver eventuelle reaktioner (se kapitel 8 ”Reaktionsmuligheder”) samt efter behov kan aftale øvrige konkrete forbedringsområder med den eller de involverede virksomheder. Opfølgningen på reaktioner og aftaler kan ske enten som en del af det aktuelle tilsyn eller ved et kommende opfølgningstilsyn.

Relation mellem tilsynstyper og metoder

Trafikstyrelsen har ovenfor defineret 3 forskellige tilsynstyper: Opfølgningstilsyn, tematilsyn og ad hoctilsyn. For alle 3 tilsynstyper kan anvendes en eller flere af tilsynsmetoderne beskrevet i kapitel 5 (”Tilsynsmetoder og -teknikker”): Sagsbehandling, audit, inspektion og virksomhedsmøde.

Det er den tilsynsansvarliges opgave at vælge den mest egnede metode til det enkelte tilsyn, og i praksis vil der være følgende sammenhæng mellem tilsynets fokus og den valgte metode:

• Ved et opfølgningstilsyn er fokus ofte på virksomhedens processer og systemer, og her vil den anvendte metode som regel være audit.
• Ved et ad hoc-tilsyn er fokus ofte et mere afgrænset emne eller objekt, og her vil den anvendte metode som regel være inspektion.
• Ved et tematilsyn afhænger metoden af det konkrete tilsyn, men som regel vil det gennemføres, hvor der både indgår elementer af audit og inspektion.

Metoderne sagsbehandling og virksomhedsmøder kan anvendes enten selvstændigt eller som supplement til de øvrige metoder i de sager, hvor det vurderes hensigtsmæssigt i sagsforløbet.

Trafikstyrelsen har en række muligheder for at reagere på manglende overholdelse af krav og andre uoverensstemmelser konstateret ved tilsyn. De reaktioner, som Trafikstyrelsen tager i anvendelse i en given situation, skal stå i forhold til de sikkerhedsmæssige risici og alvorligheden af den manglende overensstemmelse eller overholdelse af krav.

Trafikstyrelsen har pligt til at reagere, såfremt der i forbindelse med tilsyn observeres forhold som strider imod gældende regler, hvor sikkerheden vurderes at være i fare, eller hvor der konstateres manglende overensstemmelse med gældende krav til sikkerhedsledelsessystemet. Styrelsens reaktionsmuligheder spænder styrelsens observationer i forhold til virksomhedernes sikkerhedsledelsessystem (afvigelser og bemærkninger), til styrelsens juridiske afgørelser (påbud og forbud).

Manglende regelefterlevelse og risiko for sikkerheden vil altid blive vurderet i den konkrete situation, så Trafikstyrelsen kan reagere proportionalt hermed.

Afvigelser

Trafikstyrelsen benytter sig af begrebet afvigelser i forbindelse med audit af virksomhedernes sikkerhedsledelsessystemer eller i forbindelse med en inspektion. Såfremt Trafikstyrelsen i forbindelse med et tilsyn konstaterer, at virksomheden ikke overholder egne sikkerhedsprocedurer, eller at virksomheden ikke efterlever gældende krav til sikkerhedsledelsessystemer efterleves, er der tale om en afvigelse.

En afvigelse gives ved en objektiv konstatering af, at et givent krav ikke er opfyldt. Konstatering af en afvigelse vil normalt ikke bevirke, at jernbanesikkerheden er i direkte fare. Såfremt jernbanesikkerheden vurderes at være i fare, vil afvigelsen være ledsaget af et påbud eller et forbud.

En afvigelse vil betyde, at virksomheden skal iværksætte foranstaltninger for at opfylde det eller de krav, der afviges fra. Dette vil som oftest være ændring af arbejdsgange, procedurer eller tilvejebringelse af manglende dokumentation.

En afvigelse er ikke en myndighedsafgørelse, men et dialogbaseret skridt til at sikre, at virksomhedens sikkerhedsledelsessystem opfylder gældende krav.

Afvigelsens ordlyd og tidsfrist aftales i alle tilfælde med virksomheden i umiddelbar forbindelse med tilsynet, hvor afvigelsen er konstateret. Tilsynsmedarbejderen, der leder tilsynet, skal være overbevist om, at virksomheden har forstået afvigelsen samt det eller de krav, som ikke er imødekommet. Virksomheden skal kvittere for modtagelse som accept af afvigelse og tidsfrist.

Opfølgning på afvigelser

Virksomheden skal inden for en aftalt tidsfrist fremsende en handlingsplan med henblik på at sikre, at de forhold, der gav anledning til afvigelsen, bliver håndteret. Virksomheden skal dokumentere, at forholdet er udbedret og sikkerhedsledelsessystemet rettet til således, at lignende forhold ikke sker igen. Når afvigelsen anses for værende imødekommet og kravet opfyldt tilfredsstillende, vil Trafikstyrelsen skriftligt meddele virksomheden at afvigelsen kan lukkes.

Manglende imødekommelse af en eller flere afvigelser kan føre til påbud om at udbedre de forhold, der kan udgøre en risiko for jernbanesikkerheden.

Bemærkninger

Trafikstyrelsen kan ved audit konstatere nogle forhold i form af mindre uoverensstemmelser med kravene – dog uden at det kategoriseres som en afvigelse. Disse forhold registreres i den efterfølgende tilsynsrapport som bemærkninger.

Bemærkningerne bør indgå i virksomhedens videre arbejde med sikkerhedsledelsessystemet, og Trafikstyrelsen forventer således, at virksomheden tager stilling til bemærkningerne og kan begrunde de valg, som virksomheden træffer med udgangspunkt i sikkerhedsledelsessystemet. Virksomheden kan forvente, at Trafikstyrelsen følger op på håndtering af disse bemærkninger ved et efterfølgende tilsyn.

Påbud og forbud

Jernbaneloven (§§ 72 til 75) giver Trafikstyrelsen beføjelser til, under visse omstændigheder, at udstede påbud eller nedlægge forbud. Påbud og forbud anvendes i situationer, hvor Trafikstyrelsen har konstateret forhold, der vurderes at udgøre en risiko for jernbanesikkerheden.

Trafikstyrelsen kan skriftligt udstede påbud til en virksomhed under følgende omstændigheder:

• Hvis en virksomhed ikke overholder vilkår eller betingelser fastsat i et sikkerhedscertifikat, en sikkerhedsgodkendelse, en godkendelse af infrastruktur eller en køretøjsomsætningstilladelse.
• Hvis Trafikstyrelsen konstaterer, at en virksomhed ikke overholder gældende regler vedrørende interoperabilitet, beredskab, jernbanesikring og jernbanesikkerhed, farligt gods, helbredskrav, uddannelseskrav, jernbaneoverkørsler samt godkendelse af jernbanekøretøjer og jernbaneinfrastruktur.
• Hvis Trafikstyrelsen konstaterer forhold, der vurderes at udgøre en risiko for jernbanesikkerheden.

Virksomheden skal opfylde de krav, som er angivet i påbuddet, og dette skal ske inden for den angivne tidsfrist. Virksomheden skal efter anmodning rapportere om fremdrift på opfyldelsen til Trafikstyrelsen.

Såfremt de sikkerhedsmæssige forhold er klart uforsvarlige, kan Trafikstyrelsen nedlægge forbud mod
drift på en nærmere angivet strækning eller mod drift med nærmere angivne køretøjer. Forbud kan
meddeles mundtligt eller skriftligt og har virkning fra modtagelsen.

Opfølgning på påbud og forbud

Virksomheden skal indenfor den angivne tidsfrist imødekomme de betingelser og begrænsninger der fremgår af det afgivne påbud eller forbud. Trafikstyrelsen vil efterfølgende overfor virksomheden tilkendegive, når påbuddet eller forbuddet er imødekommet, hvorefter det kan ophæves.

Manglende imødekommelse af et påbud eller forbud kan udløse følgende reaktioner efter udløb af den fastsatte tidsfrist:

• Indstilling af drift, indtil påbuddet er imødekommet
• Trafikstyrelsen kan gennemføre forbedrende foranstaltninger på virksomhedens regning
• Tilbagekaldelse af ibrugtagningstilladelse, sikkerhedscertifikat eller sikkerhedsgodkendelse
• Indgivelse af politianmeldelse med eventuel efterfølgende bøde.